Пневмония

Некоммерческое акционерное общество 

«Карагандинский медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней

Пневмония

Выполнила:

Интерн ВОП гр 6-030ОМ

Жарилхапова А.Н

Проверила:

к.м.н, профессор А.М .Жусупова

Ситуационная задача

Жалобы:  Больной В.51 год предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38.5 °С, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой. Больного беспокоят слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головная боль.

Анамнез заболеваний:  

Заболевание началось остро 5 дней назад после переохлаждения, когда у больного поднялась температура до 38,5 ºС и появился сухой кашель. Никаких лекарственных препаратов больной не принимал. Через 2 дня кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой, при этом температура держалась в течение 4-х дней. Пациент не состоял на диспансерном учёте. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больной отмечает только ОРВИ.

Анамнез жизни:

Трудовой анамнез. Начал работать с 20 лет строителем (Вредные факторы: работа на открытом воздухе, пыль, физическое и психическое напряжение). Вредные привычки Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность: не отягощена. Со слов пациента аллергических реакций не отмечал.Переливание крови не проводились.

Обьективные данные:

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, по¬ложение активное. Выражение лица спокойное; И.М.Т.=26,9. Кожный покров чистый, бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки бледно-розовые, общие отеки не выявлены. Дыхательная система: Нормостеник. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание грудной клетки не изменено.Частота дыхания 20 в минуту. Одышка при значительных физических нагрузках. В 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. Аускультация легких:в4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Выслушивается усиление бронхофонии справа в 4-м и 5-м межреберьях по окологрудинной и среднеключичной линиям.

Система органов кровобращения: ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Частота пульса - 65 в минуту,ритм правильный.  Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный.

Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный. Диурез в пределах нормы,безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови:
Эритроциты 4,65 * 1012 /л, Гемоглобин 147 г/л,СОЭ 40 мм/час, Тромбоциты 210 * 109 /л Лейкоциты 11,1 * 109 /л,
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 9 % Сегментоядерные 73% ,Эозинофилы 5 % ,Базофилы 1,6 % ,Лимфоциты 27% ,Моноциты 3% .

Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови:Общий белок:65 г/л 65-85г/л
Креатинин 0,093ммоль/л 0,044-0,120ммоль/л
Глюкоза 6,0 ммоль/л 3,58-6,05ммоль/л
Мочевина 7,26 ммоль/л 2,5-8,32 ммоль/л

Общий анализ мочи: Цвет Жёлтый,Удельный вес 1030 ↑, Реакция мочи Слабо кислая,Белок 0,184 ↑
Эпителиальные клетки плоские 2-4 в поле зрения (Норма), Лейкоциты 35-40 в поле зрения ↑
Эритроциты 10-15 в поле зрения ↑, Глюкоза Нет, Цилиндры Нет,Осадок Нет,Бактерии Нет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.