Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне

И С Т О Р И Я    Б О Л Е З Н И

(У Ч Е Б Н О Е    П О С О Б И Е)

Дата начала курации: «23»    февраля        2021 г.

Дата окончания курации: «26»   февраля         2021 г.

Ф.И.О. больного:

Год рождения:  2008 г.                   (возраст:        13 лет            )

Образование: школьница                                             Семейное положение: не замужем

Место учебы  Средняя общеобразовательная школа № 30 , должность:  не работает

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне 

 ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ (активные и выявленные при опросе):    

На неустойчивость при стоянии и ходьбе, затруднении при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностей.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: около двух месяцев тому назад больная была доставлена в отделение для больных с ОНМК в связи с тем, что у неё внезапно возникли неустойчивость, нарушения глотания, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (коротко): С 11 лет отмечает приступы пульсирующей головной боли, помогали анальгетики. Вредных привычек не имеет. Отец больной умер в возрасте 46 лет от инсульта.

Перенесенные заболевания, травмы: не было.

Контакт по СПИДу, COVID-19: не было

Наследственность: по отцу отмечает наследственность по инсульту

Туберкулез, вензаболевания: не было

Д А Н Н Ы Е   О Б Щ Е Г О   О Б С Л Е Д О В А Н И Я,

С О М А Т И Ч Е С К И Й    С Т А Т У С

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного в момент осмотра: активное

    Выражение лица: обычное

    Вес ___48 кг_____, рост ___157____, температура тела _____36,7_____

    Кожа, слизистые оболочки (окраска, изменения):

Кожные покровы холодные, сухие, чистые, бледные. Полость рта: язык розовый, сухой, покрытый белым налетом. Запах изо рта отсутствует. Зев розового цвета, слизистая в норме, язв нет. Миндалины не увеличены, свисание дужки мягкого неба и ослабление глоточного рефлекса справа.  Дисфагия, дисфония, дизартрия.

3. Костно-мышечная система: при осмотре и пальпации деформации и болезненности костей черепа, верхних и нижних конечностей, таза, грудной клетки и позвоночника не выявлено. Искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют. Нормальная сила в конечностях, гипертонус справа, гемипарез.

5. АД:11/60 мм рт.ст.            Пульс:  74              в мин..

Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Й    С Т А Т У С

    СОЗНАНИЕ Ясное

    Психомоторное возбуждение: нет

    Ориентировка  в себе, месте,  времени: ориентируется в пространстве

    Критика к своему состоянию:  К своему заболеванию относится с пониманием.

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ:

     Головная боль: нет, есть;  локализация -   нет                                ; интенсивность:     ;

     другие характеристики:       .

     Головокружение: нет

     Рвота: нет, есть нет

     Нарушения дыхания: нет

     ЧДД в мин. ______________18________________________________________________  
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ  СИМПТОМЫ:  нет. Ригидность мышц, затылка  -  не наблюдается      

     С. Кернига – нет

     С. Брудзинского – нет

Ч Е Р Е П Н Ы Е    Н Е Р В Ы

І. __Обоняние сохранено с обеих сторон. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет. _____________________________________________________________________

І І. Зрение – сохранено

      Выпадение полей зрения: нет