История Болезни по Кардиологии. Артериальная гипертензия

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Астраханский государственный медицинский университет»

                                Кафедра:
                                                             Госпитальной терапии

                                                                          Зав.кафедры:

                                                                            д.м.н. профессор Демидов А.А.

История болезни

                                                                          Выполнила:

                                                                              Студентка 516 группы леч.фак

                                                                              Мамедова. А.Р.

                                                                              Проверила:

                                                                              Ибрагимова Н.А.

                                                                              Астрахань 2017 г

Паспортная часть

Ф.И.О: Данилова Раиса Микрофанова

Пол: женский

Возраст: 88 лет (27.06.1929 г)

Место жительство: г.Астрахань  ул.Бабаевского д31, кв 76

Место работы:  пенсионерка

Дата поступления в стационар: 01.09.2017   09:00 ч.

Диагноз направившего лечебного учреждения:

Вторичная артериальная гипертензия

Диагноз при поступлении в стационар:

Вторичная  артериальная гипертензия , 3 стадии, 3 степени риск 4 (очень высокий), кризовое течение. Атеросклероз аорты и сосудов головного мозга.  ХСН 2А ФК 3

Клинический диагноз:

ОСН: Вторичная  артериальная гипертензия , III стадии, III степени риск 4 (очень высокий), кризовое течение. Атеросклероз аорты и сосудов головного мозга.  ХСН IIА ФК III

ОСЛ:

СОП: Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный. Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность I ст. Нарушение функции сустава II ст.  Хроническая ишемия мозга  II ст смешанного генеза с эмоционально-мнестическими, вестибулярными нарушениями. П/о грыжа.

Жалобы

На день курации (01.09.2017) предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тяжесть в затылочной области, постоянный шум в ушах и голове, сердцебиение, повышение АД до 180-200/90-100 мм.рт.ст. , быструю усталость, слабость, одышку при небольшой физической нагрузке , шаткость походки, неустойчивость при вставании, покалывание в пальцах рук и ног, судороги в мышцах н/конечности, боли в коленных, тазобедренных суставах, нарушение сна, плаксивость, снижение памяти, слуха, аппетита.

Anamnesis morbi

Больной себя считает около 20 лет, когда стали беспокоить головные боли, головокружение, повышение АД, шум в голове. Наблюдается у терапевта с диагнозом « Вторичная  артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты и головного мозга». Лечилась амбулаторно, стационарно.

Последняя госпитализация было в  феврале 2017 г в терапевтическое отделение ГКБ №2. Назначение при выписке препараты амбулаторно принимала нерегулярно. За последний месяц  самочувствие ухудшилось.

(АД до 180-200/90-100 мм.рт.ст. , быстрая усталость, слабость, головная боль, головокружение.)

Госпитализирована в связи с отсутствием терапевтического эффекта от амбулаторного лечения.

Anamnesis vitae

По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Бытовые условия удовлетворительные.  

Вредные привычки (курение, алкоголизм): отрицает

Семейный анамнез: вдова

Аллергологический анамнез:  спокоен

Наследственность:  спокоен

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, ревмотоидный артрит, хронический пиелонефрит, МКБ, ЖКБ, холицистит, панкреатит, Сахарный диабет 2 типа, Деформирующий остеоартроз крупных суставов, послеоперационная грыжа, перелом костей левого предплечья.