Диффузная множественная миелома

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ[pic 1]

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ N.2

Зав. каф: проф., д.м.н. Кастанаян А.А

Преподаватель:К.м.н Осипов Е.В

Куратор: Нгуен Тхи Хань Ви

Студентка 5 курса 8б группы ЛПФ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 Больного: БУЧНЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА

Основной диагноз:  Диффузная множественная миелома, 2 стадия А, период выраженных клинических проявений.

Осложнение :   Вторичный иммунодефицит. Анемия хронического заболевания 2 степени.

Курации: 06.12.2017г- 013.12.2017г

                                                 Ростов-на-Дону

2017г.

1. Общие сведения (паспортная часть):

1.Ф.И.О: БУЧНЕВА ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА

2.Возраст: 57 (17.01.1960)         Пол. Жен

3.Постоянное место жительства: 346720 Ростовская обл. Аксайский р-н, г. Аксай, ул Вартановая 8.17

4.Место работы, профессия, должность: ООО Горизонт, гл. Бухгантер.

5.Кем направлен больной: М3РО.

   Дата поступления в клинику: 28.11.2017 (11:34)

   Дата выписки: 13.12.2017

6. Доставлен в станционар по экстренным показаниям: нет, госпитализированв паном порядке.

7.Диагноз при поступлении: Множественная миелома.

Шифф по МКБ: С90.0

8.Диагноз клинический:

        Основной:Диффузная множественная миелома 2 стадия А.

9.Диагноз заключительный клинический:

а) Основной: Диффузная множественная миелома 2 стадия А, период выраженных клинических проявений.

 Шифф по МКБ: С90.0.

б) Осложнение основного заболевания: Вторичный иммунодефицит. Анемия хронического заболевания 2 степени.

                         II. РАССПРОС БОЛЬНОЙ.

1.Жалобы больного при поступлении:

- На общую слабость, недомогание, боль в области правого плеча. Боль в костях больше в левом тазобедренном суставе, правом плечевом, в грудном клетке, грудном отделе позвонков. Боли становятся более интенсивными, мучительными при движениях, поворотах, наклонах туловища и стихают при соблюдении постельного режима.

 - Вес снижается от 80 кг до 66 кг во 3 месяцев.

2 . Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 2014 года, когда отметила в ОАК ускорение СОЭ. С 2017 появились боли в левом тазобедренном суставе с иррадиацией в коенный.. Выпонена рентгенограмма состояние расценено как коксартроз, далее у пациентки появились боли в плечевом суставе справа, в поясничного отдела позвоночника. МРТ- признаки деструктивных очагов в грудных позвонках, крестце, повздошых костях ( миелома??? ) .

На БХК от 19.09.2017 Выявлен М- градиент 44.3 г/л, общий белок 118г/л, гипоальбуминемия, альфа-1-глобулин 2.8 г/л,                      гамма- глобулин 69.4 г/л.

В миелограмме от 25.09.2017- плазматические клетки- 26%.

     В ОАК от 15.11.2017- эритроциты : 2.55 х 10^12/л, Нb = 8.1g/dl, CОЭ=42, Лейкоциты= 2.9 х 10^9/л ( нейтрофиы = 42%, лимфоциты= 46.6%). Тромбоциты = 115 х 10^9/л.

    На основании чего пациентке был установлен клинический диагноз- Диффузная множественная миелома, 2 стадия А. Пациентка госпитализирована для проведения высокодозной ПХТ с таргетной терапией.

3. Анамнез жизни:

3.1. Детство и юность: Росла  и развивалась соотвественно возрастным нормам.

3.2. Наследственный анамнез: заболевание сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринологической систем у родителей не отмечено.

3.3. Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

3.4. Фармакологический анамнез: в настоящее время.

3.5.Оперативные вмешательства: в 2010 году холецистэктомия

3.6.  Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

3.5. Туберкулез, гепатит А,В,С,D, СПИД, венерические заболевания : отрицает.

3.6. Гемотрансфузии не проводились.

3.7.Травмы- отрицают.

3.8. Гинекологический анамнез: менопауза.