Варикозное расширенных вен пищевода 2ст, осложненное кровотечением

ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

[pic 1]

Кафедра госпитальной хирургии им. проф. А.М.Дыхно с курсом ПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Иванов Василий Петрович, 54 года (30.08.1966г.)
Основной диагноз: Варикозное расширенных вен пищевода 2ст, осложненное кровотечением.

Фон: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация, асцит 1ст.

Куратор: КМН,  Николаева Людмила Петровна  

Выполнила: студентка 609 группы,
специальности лечебное дело
Окулова Дарья Николаевна

Дата начала курации: 23.10.2020

Дата окончания курации: 29.10.2020

Красноярск

2020

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Иванов Василий Петрович

Дата и время поступления: 22.10.2020г., в 10:00

Дата выписки: 29.10.2020г

Пол: мужской

Возраст: 54 года (30.08.1966)

Профессия и место работы: консьерж, ЖК «Западный»

Место жительства Россия, край Красноярский, г. Красноярск, Центральный район, ул. Робеспьера, д.29, кв.16

Диагноз при поступлении: Варикозное расширенных вен пищевода, осложненное кровотечением.

Клинический диагноз: Варикозное расширенных вен пищевода 2ст, осложненное кровотечением.

Фон: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация, асцит 1ст.

Диагноз при выписке (заключительный диагноз): Варикозное расширенных вен пищевода 2ст, осложненное кровотечением.

Фон: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация, асцит 1ст.

Дата и название операции 22.10.2020г, Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода

Исход болезни: улучшение

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На двукратную обильную рвоту алой кровью утром. После рвоты появилось головокружение, сильная слабость, сонливость, холодный липкий пот, частое сердцебиение. Рвоте предшествовало вздутие живота, отрыжка воздухом, тяжесть в правом подреберье.

ANAMNESIS MORBI

Впервые диагноз «Цирроз печени неутонченной этиологии» был установлен в 2018 году в поликлинике по месту жительства. Пациент отказался от дальнейшего обследования лечения. Настоящее состояние связано с кровотечением из ВРВП и сильным ухудшением самочувствия, которое появилось утром. Ухудшение состояния пациент связывает с приемом алкоголя накануне (выпил 2 л пива). Днем появилась обильная кровавая рвота, пациент вызвал скорую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ККБ для дальнейшего обследования и лечения.

 ANAMNESIS VITAE

Родился в Красноярске, в полноценной семье, вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Нервные, психические заболевания отрицает.  

Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ, сахарный диабет отрицает.

Операции: аппендэктомия в 1991 году.

Аллергические реакции отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Семейный анамнез: женат, есть сын.

Условия быта и труда удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире с женой и сыном, питается три раза в день, дома. На работе график посменный, нормированный. Переохлаждению не подвергается. Эмоциональных перегрузок нет.

Вредные привычки: Употребляет алкоголь не чаще раза в месяц (пиво 1-2 литра)

Наследственных заболеваний нет.

Анамнез ВТЭ работает. Нуждается в листе нетрудоспособности с 22.10. 2020г. По 29.10.2020 г.

STATUS PRAESENS

Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние средней тяжести. Осанка ровная, походка нормальная.

Телосложение правильное, нормостеническое.  Вес 70 кг, рост 158 см, ИМТ 28,04 (избыточная масса тела). Температура 36,5оС

     Кожные покровы и придатки кожи.

Кожные покровы умеренной влажности, желтушные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Наличие сосудистых звездочек на передней брюшной стенке. Конъюнктивы желтоватого цвета