Блокада плечевого сплетения

                                           РЕФЕРАТ

        Тема                        Блокада плечевого сплетения

                                        Введение

        Блокады верхней конечности, выполняемые на плечевом сплетении или отдельных нервах, - наиболее часто используемые периферические блокады нервов в анестезиологической практике. Для выполнения анестезии плечевого сплетения существует большой выбор доступов и методов. Блокады верхней конечности применяются при выполнении хирургического вмешательства от плеча до кисти и особенно полезны для проведения послеоперационной аналгезии с использованием местных анестетиков длительного действия или метода продленной катетеризации.

        В этом реферате рассматриваются вопросы анатомии верхней конечности, знание которой необходимо для проведения анестезии плечевого сплетения; описываются общепринятые подходы для блокады сплетения или отдельного нерва; обсуждаются серьезные осложнения, связанные с регионарной блокадой верхней конечности, и сравниваются методы, направленные на улучшение качества блокады.

                                Анатомия плечевого сплетения

        Плечевое сплетение образовано вентральными ветвями от пятого шейного до первого грудного нерва, с непостоянным дополнительным присоединением ветвей от С4---- и Т2-------. Поскольку нервы идут по направлению к подмышечной впадине, они подвергаются группировке и перегруппировке в стволы, разветвления и тяжи, в конечном счете заканчиваются пятью главными нервами. Для анестезиолога не так важно помнить о роли различных сегментов плечевого сплетения; главное понимать, что на расположении структур плечевого сплетения строится концептуальная основа того, чего следует ожидать от блокады сплетения на определенном уровне и как интерпретировать последующую парестезию или двигательный ответ. Поскольку блокада выполняется более дистально по отношению к изолированным окончательно сформированным нервам, то очевидно, что многократная стимуляция или методы введения будут более удачны, чем методы однократного введения, выполненные проксимально, где структуры сплетения расположены более компактно.

        Знание поверхностных ориентиров и главных структур, соседствующих со сплетением, облегчает изучение анестезиологических вмешательств на плечевом сплетении. Например, корешки плечевого сплетения идут латерально между передней и средней лестничными мышцами; межличностное углубление становится ключевым поверхностным ориентиром при выполнении межличностной блокады. Подключичная артерия – полезный ориентир для надключичного доступа, т.к. плечевое сплетение располагается сзади и латеральнее артерии. Клювовидный отросток – легко пальпируемая структура, облегчающая выполнение подключичной блокады. Подмышечная артерия служит основным поверхностным ориентиром для подмышечного доступа и контрольной точкой, вокруг которой лежат периферические нервы.

        Степень анестезии верхней конечности должна быть оценена до разреза, чтобы своевременно усилить неполноценную блокаду. Оценка блокады верхней конечности обманчива, потому что конечная иннервация состоит из перекрывающих друг друга многочисленных нервных волокон.

        Простой способ оценки степени блокады верхней конечности – толчок, напряжение, щипок – используют для определения функции конкретных нервов.

        Толчок – пациент разгибает предплечье против сопротивления (лучевой нерв).

        Напряжение – пациент сгибает предплечье против сопротивления (мышечно-кожный нерв).

        Щипок – анестезиолог выполняет щипок в области возвышения большого пальца (срединный------ нерв).

        Щипок – анестезиолог выполняет щипок в области возвышения мизинца (локтевой нерв).

                                Аксиллярный (подмышечный) футляр

Клиническая значимость подмышечного футляра постоянно обсуждается. В его формировании участвует превер------бральная фасция, которая разделяет переднюю и среднюю лестничные мышцы. Согласно одной концепции подмышечный футляр – это плотная структура, простирающаяся от позвоночного столба к нервам и фактически упаковывающая их в нервно-мышечный пучок. Основываясь на этой концепции, однократное введение достаточного объема анестетика должно заполнить футляр и блокировать все нервы в его пределах. Вместе с тем, некоторые эксперты считают, что футляр не замкнут и структура имеет множество отсеков с отдельными фиброзными перегородками. Исходя из этой концепции, необходимы многократные инъекции небольшого объема, чтобы ввести препарат между перегородками.