Ауруханадан тыс оң жақты төменгі бөліктік пневмония, орта ауырлық дәрежелі

«Астана Медицина Университеті» АҚ

Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасы

Жетекші: Пшенбаева А.С.

Курациялық парақ

Науқас:  А

Негізгі диагноз: Ауруханадан тыс оң жақты төменгі бөліктік пневмония, орта ауырлық дәрежелі.

 Интерн:  Өтеш И.Ж.

712 Ішкі аурулар интернатурасы

Астана  2018

І.  Құжаттық бөлім

1. Аты-жөні: А
2. Туған жылы: 16.10.1966 (53 жаста толық)
3. Жынысы: әйел
4. Мекен – жайы: Астана қаласы, Қарақұм 1.
5. Жұмыс орны: жұмыссыз
6. Отбасылық жағдайы: тұрмыс құрған
7. Ұлты: қазақ
8. Түскен күні: 11.11.18 ж.

ІІ. Шағымдары:

• Сары – жасыл түсті аз мөлшердегі, қиындықпен қақырық бөлінуімен жүретін жөтел;
• Дене температурасың 38˚С дейін көтерілуі;
• Жалпы әлсіздік, шаршағыштық;
• Тәбетінің төмендеуі.

 ІІІ. Anamnesis morbi (aуру тарихы)

       Науқастың айтуы бойынша өзін  8 қазан  айынан бастап аурумын деп санайды. Науқас ауруын суық тиюмен байланыстырады. Сырқаты дене температурасының 38˚С-қа дейін көтерілуімен, тершеңдік, әлсіздік, тәбетінің төмендеуі және құрғақ жөтелмен басталған. Өз бетінше үй жағдайында парацетамол қабылдаған, бірақ әсер етпеген. Сары-жасыл түсті, иіссіз, көлемі аз қақырықтың бөлінуімен жүретін ылғалды жөтел қосылуына және интоксикациялық синдром күшеюіне байланысты жедел-жәрдем бригадасын шақырып, № 1 ҚА-ға жеткізілген.

        Қабылдау бөлімінің кезекші дәрігерімен қаралған, науқастың жағдайының ауырлық дәрежесіне байланысты пульмонология бөлімшесіне жатқызылған.

ІV. Anamnesis vitae (өмір тарихы)

  Науқас А 16.10.1966 жылы дүниеге келген. Жасына сай дамыған.

   Әлеуметтік – тұрмыс жағдайы: орташа.

   Отбасылық жағдайы: тұрмыс құрған.

   Еңбек анамнезі: Мектеп директоры қызметін атқарған. Қазіргі уақытта жұмыссыз.

   Бұрын ауырған аурулары: теріс

   Аллергиялық анамнез: науқастың айтуы бойынша теріс.

   Тұқымқуалаушылық: науқастың айтуы бойынша теріс.

   Зиянды әдеттері: жоқ

   Туберкулез, гепатит В,С , тері-венерологиялық аурулар: науқастың айтуы бойынша теріс.

   Гемотрансфузиялық анамнезі: қан құйылулар болған жоқ.

V. Объективті статус

Науқастың жалпы жағдайы:

     -        Орташа ауырлық дәрежеде.

     -        Есі анық.

     -        Төсектегі қалпы – белсенді.

     -        Дене бітімі: Астеникалық.

Бойы 1.57 см, салмағы – 80 кг. ДМИ 32,4 кг/м².

-        Тері жамылғысы: ылғалды, таза, тургоры сақталған, тері асты май қабаты 2 см – ден жоғары.  

-        Лимфа түйіндері пальпацияланбайды,  ауырсынусыз.

-        Бұлшықет жүйесі: біркелкі дамыған, ауырсынулар жоқ, тонусы сақталған, күші жасына сәйкес.

-        Сүйек – буын жүйесі: деформациялар мен дефигурациялар жоқ, ауырсынулар жоқ. Буындардың активті және пассивті қимылы сақталған. Буын үстіндегі температура жалпы дене температурасымен бірдей. Терісі өзгермеген.

      Жүрек-қантамыр жүйесі.  Жүрек және ірі қантамырлар аймағын қарау: жүрек томпаюы мен көзге көрінетін пульсация жоқ.

      Жүрек аймағының пальпациясы: жүрек ұшы түрткісі 5-қабырғааралықта бұғанаорта сызығынан 1,5 см ішке орналасқан, ауданы 2 см, күші орташа, биіктігі орташа, резистентті емес. ЖЖЖ минутына 78 рет. Пульс:  

               - жиілігі минутына 78 рет;

               - синхронды;

               - ырғақты;

               - кернеулігі орташа,

               - толуы орташа.

Жүрек перкуссиясы: жүректің салыстырмалы тұйық дыбыс шекаралары

Жүрек аускультациясы: Жүрек тондары анық, ырғақты.  

ЖЖЖ минутына 78 рет. АҚҚ (оң қол) 120/80 мм.сын.б. АҚҚ(сол қол) 130/80мм.сын.б.