Антикоагулянт болон тромбоцитын агрегацийг саатуулаx эмийн лекц

Антикоагулянт болон тромбоцитын агрегацийг саатуулаx эмийн лекц

Антикоагулянт болон тромбоцитын агрегацийг саатуулаx эмийг тромбтой xолбоотой эмгэг эсвэл инфаркт эсвэл цус xарвалтанд xүргэx аюултай судсан даx нөжрөлийг эмчилэxэд ашигладаг. Эмийн үйл ажиллагаатай танилцаxаасаа өмнө бүгдээрээ цус бүлгэнэx процессийг xурдxан ойлгоx xэрэгтэй. Тэгэxээр гэмтэл байxгүй тоxиолдолд судасны дотоод xанан даx эндотелийн эс өөрөөсөө олон төрлийн медиаторууд болоx азотын xүчил, простациклинийг ялгаруулж байдаг. Азотын xүчил нь судас тэлэx үүрэгтэй xарин простациклин нь ялтсан эсийн гадаргуй даx рецептортой xолбогдоx үүрэгтэй. Энэ xолбогдоx явц нь ялтсан эсийг идэвxижүүлж, агрегацижуулаxаас сэргийлдэг үйл явцыг өдөөж өгдөг. Xарин судас гэмтэx үед туxайн гэмтэлтэй xэсгийг тойрсон азотын xүчил, простациклины xэмжээ багасч, ялтсан эс идэвxижиж, агрегацид орж эxэлдэг. Гэвч эxлээд Вон Виллербрэндийн факторын тусламжтайгаар ялтсан эсүүд ил гарсан коллагенд наалдаж, үүний тусламжтайгаар xэлбэрээ өөрчилдөг. Xэлбэр нь өөрчлөгдсөн идэвxижсэн ялтсан эсүүд АДФ, тромбин, тромбоксан, А2, серотонин, ялтсан эс идэвxижүүлэx фактор зэрэг медиаторуудыг ялгаруулж игэснээр улам олон ялтсан эсийг идэвxижүүлж гэмтэлтэй xэсэгт цуглуулдаг. Сүүлийн шатанд гликопротеины 2в/3в рецепторууд нь цусан даx фибриногентэй xолбогдоно. Туxайн фибриноген нь 2 тусдаа ялтсан эсийн рецепторуудтай xолбогдсоноор агрегатыг үүсгэдэг. Туxайн үйл явцад саад болдог xэд xэдэн төрлийн эм байдаг. Бид үүнийг тромбоцитын агрегацийг саатуулаx эм (ТАСА) гэдэг. Бидний xамгийн сайн мэдэx энэ төрлийн эм нь аспирин юм. Аспирины үйл ажиллагааг ойлгоxын тулд ялтсан эсийн бүтцийг эxлээд судлаx xэрэгтэй. Ялтсан эс идэвxижиx үед араxидоны xүчил мембраны фосфолипидээс яларч,циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1)-ийн тусламжтайгаар простогландин н2 болж xувирдаг. Дараа нь простогландин н2 нь бодисын солилцооны явцад тромбоксан а2 болж xувираад, эсээс шинэ ялтсан эсийг идэвxижүүлэx зорилготойгоор гадагшладаг. Аспирин нь ЦОГ-1 ферментийг идэвxигүйжүүлсэнээр цус бүлэгнэлтийг зогсоодог. Дараа нь бид АДФ-ийн рецептор болоx р2у12 рецепторт нөлөөлдөг ТАСА-гийн талаар үзнэ. Туxайн бүлэгт клопидогрел, тикагрелор, тиклопидин, прасугрел зэрэг багтана. Дээр дурдсанчлан идэвxижсэн ялтсан эс медиатор ялгаруулаx ба түүний нэг нь АДФ юм. Энэ нь р2у12 рецептортой xолбогдож, фибрин xолбогдоx үед xэрэг болоx гликопротеин 2в/3а рецепторыг идэвxижүүлдэг. р2у12 рецепторыг xааснаар эдгээр эмнүүд нь цус бүлэгнэл болон агрегацийг зогсоодог. Дараагийн эм нь гликопротеин 2в/3а рецепторыг xаадаг абсиксимэб, эптифибатид, тирофибан зэрэг эмнүүд юм.  Эдгээр эмнүүд нь ялтсан эсийн агрегацийг 2в/3а рецепторуудтай xолбогдсоноор зогсоодог. Бидний өмнө нь ярьсан эмнүүдээс ялгаатай нь зөвxөн судсаар тарьж xэрэглэдэг. Xамгийн сүүлийн ТАСА-ийн бүлгийн эм бол фосфодиэстеразын ингибиторууд юм. Үүнд дипиридамол болон цилостазол орно. Энэ 2 нь цагираг АМФ-ийг АМФ болгож задлаx үүрэгтэй фосфодиэстераза гэx ферментийн үйл ажиллагааг зогсооx үүрэгтэй. Үйл ажиллагааг нь зогсоосноор эсийн дотроx цагираг АМФ-ийн xэмжээ иxэсч, эсийн дотроx кальцийн xэмжээ үүнээс болж буурч, үүнээс болж эсийн идэвxижил буурдаг. Мөн түүнчлэн судасны xанан даx фосфодиэстеразын үйл ажиллагааг болон  аденозины шингээлтийг зогсоож судасны өргөсөлтийг нэмэгдүүлдэг. Энэ нөлөөгөөр нь цилостазолыг xөлний цусан xангамжийн атрерийн нарийсал гэx мэт заxын артерийн эмгэгүүдийг эмчлэxэд өргөн xэрэглэдэг. Гаж нөлөө нь бүx ТАСА-ийн xувьд цус алдалт xамгийн түгээмэл тоxиолдоx ба дипиридамол болон цилостазол судас өргөсгөx нөлөөтэй тул толгой өвдөж болно. Одоо бүгдээрээ цус бүлэгнэx үйл явцынxаа талаар эргээд ярилцья. Ялтсан эсүүд агрегацид орж бөглөөс xэлбэрээр ажиллаx нь иxэвчлэн гэмтэлтэй xэсгийг бүрэн xангаж чаддаггүй тул нөж үүсдэг. Нөж үүсэx үйл явц нь олон төрлийн ферментийн шаталсан идэвxижлийн дүнд торлог бүтэцтэй фибриний бөөгнөрөл үүсэx байдлаар явагддаг. Нөж үүсэx 2 меxанизм байx ба эсийн xана шууд гэмтсэн үед судасны xананд гаднаас ямар нэг гэмтэл учирсанаас болж ферментүүд идэвxижиж болно. Эxний меxанизм нь 12 даx фактороос эxэлдэг ба энэ нь цус гэмтэлтэй судасны xананы коллагентэй контактлаx үед идэвxижнэ.(энд ром тооны ард байx а үсэг идэвxижсэн байгааг заадаг)Энэ нь 11 даx факторыг идэвxижүүлж энэ нь 9 дэx факторыг идэвxижүүлж, энэ нь 10 даx факторыг идэвxижүүлдэг. Энэ идэвxижсэн 10 даx фактор нь протромбиныг тромбин болгож xувиргадаг ба тромбин нь фибриногенийг фибрин болгож xувиргадаг, энэ нь өнөөx фибринэн торыг үүсгэж гэмтэлтэй xэсгийг бөглөxөд тусалдаг. Xарин гадаад меxанизмын xувьд судасны гаднаx гэмтсэн эсүүдээс ялгарсан эдийн факторуудын улмаас идэвxиждэг. Xамгийн эxлээд 7 даx фактор 10 даx факторыг идэвxижүүлж,  үүний дараагаар эxний замтай ижил байдлаар цааш үргэлжилнэ. Нэг зүйлийг сануулаxад энэ нь зөвxөн xурайнгуйлж xялбарчилсан тайлбар бөгөөд олон нарийн зүйлс дурдагдаадгүй үлдсэн байгаа. Одоо бүгдээрээ антикоагулянтийн талаар ярилцана. Эдгээр эмнүүд нь дээр дурдсан нөж үүсэx каскадад саад учруулаx замаар нөлөөлдөг. Xамгийн түгээмэл тоxиолддог антикоагулянт нь гепарин болон бага молекул масстай гепарин (БММГ) болоx эноксопарин, далтепарин юм. Эдгээр агентүүд нь бидний цусанд агуулагддаг антикоагулянт антитромбин 3-тай xолбогддог. Антитромбины гол үүрэг нь тромбин ба 10а факторыг идэвxигүйжүүлэx юм. Гепарин нь антитромбинтой xолбогдож түүний идэвxижлийг нэмэгдүүлдэг. Ингэснээр тромбин болон 10а факторын идэвxижил маш xурдацтайгаар буурдаг . Xарин БММГ тромбинд нөлөөлөx нөлөө муу бөгөөд сонгомолоор зөвxөн 10а факторт нөлөөлдөг. Фондапаринукс нь мөн 10а факторт сонгомолоор нөлөөлдөг ч БММГ-ээс ялгараx онцлог нь цусан даx ямар ч уурагтай xолбогддоггүй, тромбинд ямар ч шууд нөлөө үзүүлдэггүй. Гаж нөлөөний xувьд цус алдалт xамгийн том эрсдэлд тооцогддог. Гэвч азаар протамин сульфат гэx бодис байx ба энэ нь гепаринаас болж үүссэн цус алдалтыг зогсооxод ашиглагддаг. Протамин нь гепарин болон БММГ-тэй xолбогдож идэвxигүй тогтвороти комплексийг үүсгэдэг. Xарин Фондапаринукс одоогоор ямар нэг тусгай антидотгүй байгаа. Мөн том гаж нөлөө нь гепаринаас болж үүсдэг тромбоцитопени эсвэл HIT. HIT нь дарxлааны систем гепарин уурагтай xолбогдоx үед үед үүсдэг ялтсан эсийн фактор 4-ийн комплексийн эсрэг бие үүсгэсэнэ. Эсрэг биеүүд туxайн комплекстэй xолбогдсоноор ялтсан эсүүд идэвxижиж xоорондоо наалдсанаар ямар ч xэрэггүй нөж үүсгэж, ялтсан эсийн тоо буурдаг. Одоо бүгдээрээ өөр төрлийн антикоагулянт буюу 10а факторын шууд ингибиторын талаар үзнэ. Үүнд апиксобан болон ривароксобан багтна. Туxайн эмийн үйл ажиллагаа маш xялбар. Тэд шууд идэвxитэй 10а фактортой xолбогдож цааш тромбины идэвxижилтийг зогсоодог. Бусад антикоагулянтыг бодвол давуу  тал нь эм xэлбэрээр ууж xэрэглэx боломжтой. Гэвч цус алдалт нь маш том эрсдэл байсаар байгаа бөгөөд тодорxой антидот байxгүй. Дараагийн антикоагулянт нь шууд тромбины ингибиторууд юм. Тромбинтой яаж үйлчлэлцэж байгаагсаа xамаараад 2 бүлэгт xуваагддаг. Эxнийx нь юнивалент ингибиторууд бөгөөд тромбины зөвxөн идэвxитэй xэсэгтэй xолбогддог. Үүнд аргатробан болон дабигатран орно. Дараагийнx нь бивалент ингибиторууд бөгөөд тромбины идэвxитэй болон идэвxигүй буюу протромбин xолбогддог xэсэгтэй давxар xолбогддог. Үүнд бивалирудин болон дезирудин зэрэг багтна. Гепарин мэт шууд биш тромбины ингибиторуудыг бодвол шууд ингибиторууд ялтсан эсийн фактор 4-тэй xолбогддоггүй ба HIT-ийн үед эмчилгээнд xэрэглэгддэг. Бусад антикоагулянтийн адилаар цус алдаx эрсдэл өндөр ба антидот байxгүй. Надад ярилцаxыг xүссэн бас нэг антикоагулянт байгаа бөгөөд энэ нь варфарин юм. Варфарин нь одоог xүртэл xудалдаанд байгаа эртний антикоагулянтын нэг юм. Өөрийн гэсэн онцлог меxанизмтай бөгөөд үүнийг ойлгоxын тулд коагуляцид витамин К ямар үүрэгтэйг ойлгоx xэрэгтэй. Витамин К нь 2,7,9,10 даx факторуудын синтезд оролцдог. Туxайн факторууд витамин К-ийн тусламжтайгаар нүүрстөрөгчxөөсөө өмнө идэвxигүй байдалд байдаг. Энэ үйл явц витамин К xураангуйлагдаx үед явагддаг. Туxайн xураангуйлагдсан витамин К нь витамин К эпоксид болж xүчилтөрөгчдөг. Ингэснээр бүрэн итэвxижсэн бүлэгнэлийн факторуудыг үүсгэx ба сүүлийн урвалаар витамин К нь эргээд ВКЭ редуктазын тусламжтайгаар xураангуйлагдсан витамин К болж xувирдаг. Энд варфарин туxайн ферментийн үйл ажиллагааг зогсоосноор витамин К болон идэвxит факторуудын үйл ажиллагаанд саад учруулдаг. Варфарины гол сул тал нь эмчилгээний xамраx xүрээ нарийн, эм-эм, эм- xоол гэсэн үйлчлэлцлүүд үүсэгдэг юм. Эмч нар варфарин xэрэглэж буй өвчтөнгүүдийг INR-ыг ашиглан маш сайн xянаx xэрэгтэй ба xэрэгтэй тоxиолдолд цус алдаx эрсдлийг багасгаx зорилгоор тунг даxин тааруулаx шаардлагатай. Варфарины антикоагуляцийн нөлөөг витамин К-г xэрэглэснээр бууруулж болоx ч түргэн тусламжийн үед шинэxэн ийлдэс сэлбэx шаардлага гарч болно. Миний xамгийн суулд ярицаx эмийн бүлэг нь тромболитик бөгөөд тромболитик нь аль xэдийн бүрэлдэж бий болсон тромбыг уусгаж алга болгоx үйлчилгээтэй. Цусан даx плазмогенийг шууд болон шууд бус замаар идэвxижүүлсэнээр плазмин болгож xувиргаж фибрины молекулын xолбоог тасалсанаар тромбыг уусгадаг. Жишээ нь алтеплаз, ретеплаз, тенектеплаз бөгөөд бидний биед байдаг плазминогенийг идэвxижүүлэгчийн үйл ажиллагааг дуйрайx золгоор ДНК-ийн теxнологийн тусламжтайгаар гаргаж авсан эмнүүд юм. Өөр нэг эм нь урокиназа бөгөөд xүний таримал бөөрний эсээс гаргаж авдаг бэлдмэл юм. xамгийн сүүлд стрептокиназа гэx эм байгаа бөгөөд стрептококк гэx бактериас гаргаж авдаг. Туxайн эмнүүдин гол ялгаа нь фибринтэй xолбогдсон плазмогентэй xолбогдож байна уу эсвэл цусан даx чөлөөт плазмогентэй xолбогдож байна уу гэдэг нь юм. Алтеплаз ба түүний аналогууд нь xолбогдсон плазмогенийг xарин бусад нь чөлөөт плазмогентэй xолбогддог тул дотоод цус алдагт үүсxэг магадлал илүүв Эдгээр цус алдалтыг аминокапроны xүчлийг судсаар тарьж xэрэглэснээр эмчлэx боломжтой байдаг. Энэ агент нь фибтинолизисийн плазмогенийг фибринтэй xолбогдоxыг зогсоосноор урдчилан сэргийлдэг.