Стандарт оказания неотложной помощи при ОКС без подъема интервала ST

СТАНДАРТ

ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ  ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА  ИНТЕРВАЛА  ST.

Острый коронарный синдром – группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предполагать наличие нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда или ИМ, являющиеся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности вследствие эрозии эндотелия коронарной артерии или трещины атеросклеротической бляшки, объединенных понятием «Острый коронарный синдром». Понятие «ОКС» было введено в клиническую практику для применения тромболитической терапии до установления наличия или отсутствия крупноочагового ИМ.

Цель: предотвращение развития инфаркта миокарда, уменьшение зоны ишемии.

Возможные проблемы пациента:

• Нестабильная стенокардия.
• Вариантная стенокардия.
• Инфаркт миокарда без подъема  интервала ST.

• Впервые возникшая тяжелая стенокардия (в предшествовавшие 28-30 дн) не менее III ФК .
• Клиническое ухудшение или прогрессирование ранее стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ФК. 
• прогрессирующая стенокардия напряжения III ФК
• Стенокардия после инфаркта миокарда - ранняя постинфарктная стенокардия, возникшая после 24 час и до 2 недель от начала заболевания.
• стенокардия возвратная после ЧКВ или АКШ.

Субъективные:

• Боль за грудной сжимающего, давящего  или жгучего характера, иррадиирующая левую руку, левое плечо, в левую половину нижней челюсти и шеи, под левую лопатку.
•  давление; тяжесть и/или дискомфорт возникшие при физической нагрузке или стрессе.
• Длительная (> 15-20 мин) ангинозная боль в состоянии покоя. 
• Проявления со стороны вегетативной нервной системы: (потоотделение, тошнота,   затруднение дыхания, реже - рвота и обморок).

Объективные: 

• влажные хрипы,
• гипотензия,
• брадикардия.

ЭКГ признаки:

• смещение ST>0,05 мВ ниже изолинии
• инверсия T>0,2 мВ. Патологические зубцы Q
• нет изменений во время болей

Последовательность действий:

• Успокоить больного, устранить нагрузку.
• Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.
• Горчичники на область грудины, горячие ручные ванны.

• Кислород -     Подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом <90%
• Нитраты -  Под язык или в/венно (осторожность при САД <90мм рт.ст.) (I C)
• Аспирин -  Начальная доза 150 - 300 мг в таблетках, не покрытых кислотоустойчивой оболочкой,
• Клопидогрел -  или Тикагрелор -  Нагрузочная доза 300 мг (возраст >75 лет - 75мг!)  

                  или 600 мг при ЧКВ для более быстрого начала действия.

• Антикоагулянты -  Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2,5 мг/сут. Эноксапарин натрия п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сут, (>75 лет – 0,75мг/кг) .  Нефракционированный гепарин в/в в виде болюса 60-70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ), с последующей инфузией 12 - 15 МЕ/кг в час (максимум 1000 МЕ/ч) с титрованием до АЧТВ 1,5 - 2,5 контрольного времени .Бивалирудин болюсно в дозе 0,1 мг/кг с послед. дозой 0,25 мг/кг в час

• Морфин -  3 - 5 мг в/в или п/к от выраженности болевых ощущений

• Метопролол  тартарат - При тахикардии или гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг

                   2-3 раза с интервалом  2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС.       Через 15 мин назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч.  

Оценка достигнутых результатов:     признаки ОКС купированы , АД и пульс стабилизированы.