Сравнительный анализ применения различных анестетиков и их комбинаций при спинномозговой анестезии

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ИХ КОМБИНАЦИЙ ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ 

А.А.Дроздов, С.В.Шахов, В.И.Дразнин, О.Н.Майоров, М.Н.Дроздова
Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко. Медико-санитарная часть № 4. Самара 

Со времени первоначального описания в 1899 году Августом Биром спинномозговая анестезия (СА) испытала и периоды популярности, и забвения. Популярность связана с несомненными достоинствами метода: простотой и доступностью, способностью надёжно блокировать болевую импульсацию, обеспечением релаксации, предотвращением развития многих нейровегетативных реакций, сохранённым сознанием больного.

Учитывая вышеперечисленное, широкое применение находит СА как местноанестезирующими препаратами (МА), так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (НА). Однако оба варианта не лишены недостатков: в первом случае – это короткий период анестезии, во втором – возможные осложнения и побочные реакции (Ф.Ф.Белоусов, 1977; А.В.Максимов, В.Х.Хейфед, Schuring, 1993). Осложнения и побочные эффекты при СА лидокаином, тримекаином, либо лидокаином в сочетании с НА морфинового ряда имеют место у 36,7% больных, причём у пятой части пациентов отмечается 2-3 осложнения одновременно на различных этапах лечения (А.А.Семенихин, В.Б. Шуматов, 1991). Поэтому повышение эффективности и безопасности СА является одной из основных проблем регионарного обезболивания.

Цель и задачи исследования

1. Изучить характер и течение СА, осложнения и побочные эффекты при использовании спинальных форм бупивакаина (Маркаин спинал и Маркаин хэви).

2. Провести сравнительный анализ течения СА при использовании Маркаина с другими препаратами и их комбинациями при сходных методах проведения обезболивания.

Материалы и методы

Контрольную группу составили 68 больных урологического профиля, которым проводили СА:

• 1 подгруппа – 5% р-р тримекаина (100-120 мг);
• 2 подгруппа – 5% р-р тримекаина (100мг) +

Морадол 0,005 мкг/кг;

• 3 подгруппа – 5% р-р тримекаина (100мг) +

промедол 0,15 мг/кг;

• 4 подгруппа – 5% р-р тримекаина (100мг) +

фентанил 0,7 мкг/кг;

• 5 подгруппа – 5% тримекаин (100 мг) +

морфин 10-14 мкг/кг;

• 6 подгруппа – 2% р-р лидокаина (100 мг);

Возраст больных составлял от 57 до 85 лет (средний возраст 71,1±3,1). Производились следующие оперативные вмешательства: аденомэктомия (33), ТУР аденомы предстательной железы (12), резекция мочевого пузыря (19), пластика мочеточников (4).

Исследуемую группу составили 42 больных в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст в группе урологических больных составил 69,2±4,1 лет, в группах гинекологических и хирургических больных – 49,6 ± 4,2 лет). Урологические и проктологические операции произведены у 26,4%; гинекологические (ампутация и экстирпация матки, пластические операции) – у 23,8% больных; хирургические операции (венэктомии, ампутации, операции на костях и суставах) составили 49,8%. В этой группе СА проводилась спинальными формами бупивакаина – Маркаином спинал и Маркаином спинал хэви, производимыми фирмой «AstraZeneca» (0,5% изобарическим раствором у 10 больных, 0,5% гипербарическим раствором – у 32 больных).

Условия подготовки больных, техника и обеспечение СА были идентичными во всех группах. Накануне производилась стандартная премедикация с использованием атарактиков и антигистаминных препаратов. За 30 мин до операции осуществлялось введение седуксена (0,07-0,15 мг/кг). В операционной начиналась инфузия кристаллоидных препаратов 10-15 мл/кг (до начала введения анестетика инфузия составляла 700-1000 мл). За 15-20 мин до пункции в/м вводилось 0,5 мг атропина. В положении на правом боку пунктировалось субарахноидальное пространство на уровне L 2-3-4-5 при помощи „стандартной "иглы типа Квинке-Бебкока G 20-22 длиной 80 мм срединным доступом по общим правилам. При поступлении ликвора в павильон иглы производилось её вращение на 360° для подтверждения правильного местонахождения. Если ликвор не поступал из всех квадрантов, то это расценивалось как нахождение иглы рядом с дуральной муфтой и от введения анестетика отказывались, во избежание травмы и неадекватной блокады. Маркаин вводили в течение 1-2 мин, не смешивая с ликвором, в дозе 10-15 мг при операциях на нижних конечностях и 15-20 мг при полостных операциях. При использовании гипербарических растворов больному придавалось положение Фовлера под контролем уровня блока. После введения изобарического раствора больной находился в горизонтальном положении. Блок оценивали, исходя из правила дифференциальной блокады:

уровень симпатической блокады находится выше уровня сенсорной, которая в свою очередь выше уровня моторной (разница приблизительно 2 сегмента). Сенсорный блок оценивали тестом с помощью иглы, моторный – по шкале Бромэджа. Мониторинг особенно тщательно осуществляли каждые 3 мин в течении первых 20 мин, учитывая факт постепенной

фиксации МА структурами спинного мозга (Duthie, 1987; B.G.Covino, 1989). Производилось измерение АД, пульса и Sр02 (пульсоксиметр „ЭЛОКС 01С") выборочно-математический анализ ритма сердца с оценкой активности элементов вегетативной нервной системы на ритмкардиомониторе „ЭЛОН -001" (Р.М.Баевский, Л.И.Калакутский, Э.С.Манелис; 1998).

Результаты и их обсуждение

В исследуемой группе в большинстве случаев блок развивался за 3-5 мин (в единичных наблюдениях 10-15 мин). В контрольной группе блок наступал за 5-7 мин.

Уровень блока при использовании Маркаина в дозе до 15 мг чаще находился на уровне пупка, либо на середине расстояния между пупком и лонным сочленением. При дозе выше 15 мг сенсорный блок развивался до уровня линии, соединяющей соски и выше на 1-3 см. В контрольной же группе при использовании тримекаина блок развивался до уровня рёберной дуги, при СА другими комбинациями препаратов – до V ребра, при комбинации с морфином – до III ребра. Уровень сенсорного блока не имел чёткой зависимости от уровня пункции. При СА Маркаином отмечался центральный седативный эффект примерно в 50 % наблюдений.

Моторный блок в исследуемой группе оценивался как адекватный в 97,6% (+ + + +), за исключением одного больного (2,4%). Сенсорный блок считался недостаточным когда по уровню не соответствовал ожидаемому, либо когда возникала необходимость в/в введения НА, кетамина и др. Сравнительные данные по группам приведены на рис.1.

Эффективность блока в исследуемой группе подтвердили результаты математического анализа ритма сердца: ИНБ=11±2,3; СИМ=2±0,9; ПАР=2,4±2,3; МО=780±8.6; AMO=11±1,1; АХ=352±4,3 (все показатели достоверно не отличались от контрольных величин).

Длительность блока (рис.2) при СА Маркаином составила 3,5-4 ч, тримекаином – 50-55 мин, лидокаином – 1,5 ч, в комбинациях тримекаин+промедол или Морадол – 85 мин, тримекаин+фентанил – 80 мин, тримекаин+морфин – 2,5-3 ч соответственно.

В контрольной группе чаще имели место эпизоды нестабильной гемодинамики: снижение АД на 50-60 мм рт.ст. и урежение ЧСС могло произойти на любом этапе операции и ближайшего послеоперационного периода. Особенно это отмечено в группах с примене-

нием опиоидов (АД снижалось на 60-70 мм рт.ст).

В связи с этим больным контрольной группы проводилась инфузия коллоидов, а приблизительно половине – коррекция выраженной брадикардии атропином.

В исследуемой группе изменения гемодинамики носили более мягкий и управляемый характер: АД снижалось в первые 20 мин, после чего относительно стабилизировалось, а введение атропина потребовалось не более чем в 20% случаев. Анестезия Маркаином характеризовалась мягкостью и предсказуемостью: коллоиды применялись в 2 случаях по поводу кровотечения, вазопрессоры – всего в 1 случае (рис.3).

В контрольной группе отмечено 3 случая депрессии дыхания (при введении морфина), в то время как в исследуемой группе нарушения дыхания не отмечено.

К осложнениям мы отнесли выраженную гипотонию до 60 мм рт.ст и ниже (в контрольной группе 20,6%, в исследуемой – 2,4%). Некоторые осложнения наблюдали только у больных контрольной группы: раннюю и позднюю респираторную депрессию (2,9% больных), позднюю гипотонию (2,9%), дезориентацию и нарушение сознания (5,9%). К побочным эффектам были отнесены постпункционные головные боли (ПГБ), тошнота, рвота, транзиторные расстройства мочеиспускания, кожный зуд. Побочные эффекты тоже были более выражены в контрольной группе. В исследуемой группе (Маркаин) не отмечались ПГБ, наблюдался один случай мышечной дрожи (купировался введением сульфата магния), один случай непроизвольного мочеиспускания у женщины через 12 ч после ампутации матки, не потребовавший терапии.

Выводы

1. Маркаин (спинальные формы – Маркаин спинал и Маркаин спинал хэви) показал себя как адекватный и безопасный анестетик для эффективной длительной моноанестезии.
2. При использрвании у перечисленных нозологических единиц он не требует дополнительной пролонгации, комбинации с анальгетиками и уменьшения дозы в связи с токсичностью.
3. Данные приведённого клинического исследования обосновывают необходимость более широкого применения спинальных форм Маркаина и замены ими ранее применявшихся препаратов для спинальной анестезии.