Сестринская история ведения пациента
Автор: Dasha Dolgorukova • Апрель 2, 2021 • Отчет по практике • 1,949 Слов (8 Страниц) • 433 Просмотры
Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж»
Сестринская история
ведения пациента
(стационар)
ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел 1 Сестринский уход в хирургии
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
ФИО студента: Долгорукова Дарья Витальевна |
Группа: 683 |
База практики: Томская областная клиническая больница |
ФИО методического руководителя: Ковалевская Татьяна Рудольфовна |
Оценка |
Дата 29.06 подпись |
2020г.
Пациент: Дорохова Анастасия Романовна Возраст пациента: 55 лет Пол: женский |
Отделение: хирургическое Дата поступления: 29.06 Дата курации: 29.06 Как поступил: |
бригадой «Скорой помощи» |
Диагноз врачебный: хронический холицистит. После осмотра поставлен предварительный диагноз: |
острый панкреатит |
СУБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы на момент поступления: опоясывающие боли в области пупка; рвота, не приносящая облегчение, жар, головная боль
Анамнез развития заболевания: Заболевание спровоцировал прием жирной пищи и алкоголя во время застолья 2 дня назад, протекало в виде приступа боли в области пупка, рвоты не приносящей облегчения |
Анамнез жизни больного. |
Аллергологический анамнез (отметить наличие необычных реакций на лекарства, а также на пищевые продукты, животных, растений, как проявляется) не имеется |
Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты) Менструация с 13 лет, последняя менструация была в 48 лет, беременностей нет |
Профессиональные вредности: не имеется |
Вредные привычки (курит, сколько лет, сколько сигарет в день, выпивает, как часто) выпивает |
алкоголь только по праздникам |
Инфекционные заболевания в анамнезе (ВИЧ, гепатиты, туберкулез): не имеется |
Наследственность (заболевания родственников: онкологические, сердечно-сосудистые, психические, туберкулёз и др.): не имеется. |
Жалобы на момент курации: опоясывающие боли в области пупка; рвота, не приносящая облегчение, температура 37,5; живот вздут, |
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Оценка состояния пациента
Антропометрия | рост 165 | масса тела 87 | окружность живота | ИМТ |
Состояние пациента | удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое (подчеркнуть) | |||
Сознание | ясное / спутанное / отсутствует / бреда / галлюцинаций (подчеркнуть) | |||
Память | сохранена / снижена / (подчеркнуть) | |||
Характер общения с медперсоналом | доверие / недоверие / отказ от обследования | |||
Сон | нормальный / беспокойный / бессонница (причина со слов пациента) | |||
Речь | обычная / нарушенная / отсутствует (подчеркнуть) | |||
Наличие боли | нет / да (оценка по шкале, указать где): Пациентка оценивает боль в области пупка на 5 баллов | |||
Положение в постели | активное / пассивное / вынужденное / фиксация положения тела валиками, опоры для стоп (подчеркнуть) | |||
Деформация скелета | искривление позвоночника: да/нет (подчеркнуть) | |||
Суставы | деформация да/нет объем движений: полный /ограничен (где) | |||
Передвижение | самостоятельное / невозможно / с помощью вспомогательных средств: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки (подчеркнуть) нарушения походки: нет / да (указать какие) | |||
Переодевание | самостоятельное / нет (подчеркнуть) | |||
Гигиенические процедуры | самостоятельное / нет (подчеркнуть) | |||
Оценка состояния кожных покровов | гигиеническое состояние кожи и складок удовлетворительное / неудовлетворительное (подчеркнуть) гигиеническое состояние промежности удовлетворительное / неудовлетворительное (подчеркнуть) гигиеническое состояние волос и ногтей удовлетворительное / неудовлетворительное (подчеркнуть) цвет: физиологической окраски / бледность / желтушность / цианоз (околопупочной области) / акроцианоз / гиперемия (подчеркнуть) наличие высыпаний нет / да (охарактеризовать)__________________________ ____________________________________________________________________ кожный зуд нет / да (подчеркнуть) ______________________________________ наличие пролежней нет / да (охарактеризовать)___________________________ риск развития пролежней по шкале Ватерлоо (Нортону): 0 баллов наличие трещин нет / да (охарактеризовать) | |||
Отеки | отсутствуют / есть (подчеркнуть) локализация____________________________ степень выраженности пастозность / выраженные (подчеркнуть) | |||
Оценка конъюнктивы | Цвет бледно-розовый отделяемое отсутствует | |||
Оценка слизистой полости рта | Цвет розовый влажность сухой язык (налёт) покрыт серым налетом дефекты (какие и где) | |||
Наличие | съёмных зубных протезов да / нет (подчеркнуть), линз да / нет (подчеркнуть) слухового аппарата да / нет (подчеркнуть) | |||
Характер дыхания | нормальное / патологическое (аритмичное, шумное) / затруднено через нос (подчеркнуть) | |||
Одышка | да / нет (подчеркнуть) ЧДД _19_/мин | |||
Кашель | отсутствует / сухой / влажный | |||
Мокрота | легко отделяется / с трудом отделяется (подчеркнуть) | |||
Характеристики пульса | частота пульса в минуту 92 уд/мин ритм: ритмичный синхронность: синхронность сохранена | |||
Артериальное давление | левая рука 100/60 правая рука 100/60 | |||
Аппетит | сохранен / снижен / отсутствует / извращен (подчеркнуть) | |||
Прием пищи | несамостоятельный: с помощью ложки / из поильника / назогастральный зонд самостоятельный: в столовой / в палате / в постели (подчеркнуть) | |||
Дефекация | ежедневная без пособий / ежедневная с пособиями / задержка стула _________дней / недержание стула стул оформленный / не оформленный (подчеркнуть) _________кратность стула | |||
Мочеиспускание | самостоятельное/ затруднённое / катетер / цистостома / недержание / энурез (подчеркнуть) | |||
Наличие венозного катетера | нет / да (периферического, центрального) (подчеркнуть) | |||
Наличие стомы | нет / да (гастростома, цистома, колостома) (подчеркнуть) | |||
Наличие зондов | нет / да (назогастральный, желудочный) (подчеркнуть) |
...