Рак правой молочной железы T2NхM0

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

А) основное: Рак правой молочной железы T2NхM0, узловая форма.

Б) осложнения основного заболевания: -

В) сопутствующий: ДЭП I степени. Артериальная гипертония II степень, ОВР. СН I. ФК II. Ожирение первой степени.

Оренбург 2015

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

1. Ф.И.О.
2. Возраст: 73 года
3. Место работы – пенсионерка
4. Адрес больного: г.
5. Дата и время поступления: 19.05.15 в 1115
6. Предварительный диагноз: Рак правой молочной железы
7. Окончательный диагноз:

А) основное: Рак правой молочной железы T2NхM0, узловая форма.

Б) осложнения основного заболевания: -

В) сопутствующий: ДЭП I степени. Артериальная гипертония II степень, ОВР. СН I. ФК II. Ожирение первой степени.

Жалобы:

На момент поступления: На уплотнение в области правой молочной железы

На момент курации: Безболезненное образование в области правой молочной железы.

Анамнез заболевания:

Со слов пациентки, в середине апреля 2015 года обнаружила образование в правой молочной железе. Появление уплотнения не сопровождается болью и иными субъективными ощущениями. Обратилась к врачу-маммологу в поликлинику ООКОД, где было проведено обследование:

- Маммография + УЗИ молочных желез (28.04.15г.) Заключение: Рак правой молочной железы. Опухоль расположена на границе внутренних квадрантов 30 мм в диаметре. Увеличения регионарных лимфатических узлов не выявлено. Выполнена тонкоигольная биопсия опухоли правой молочной железы. Цитологическое заключение пунктата №11413-14/15 - Аденокарцинома;

- Рентгенография легких (30.04.15 г.) Заключение: в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширена. Синусы свободны. Пневмосклероз;

- УЗИ печени, желчного пузыря, холедоха (30.04.15 г.) Заключение: Признаки диффузных изменений печени;

- Осмотр гинеколога (29.04.15 г.) Заключение: Опухолевых образований в малой тазу не выявлено.

18.05.15 пациентка направлена на плановое оперативное лечение  в торакальное отделение ООКОД.

Анамнез жизни:

Родилась 30 января 1942 года вторым ребенком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Пенсионерка, работала поваром.

Замужем, имеет одну дочь. Материально-бытовые условие удовлетворительные, питание регулярное.

Перенесенные операции: аппендэктомия, оперирована правая нога по поводу варикозной болезни, 2008 год – операции на щитовидной железе. В 28 лет впервые обнаружила образование размером 0,5*1 см в правой молочной железе, по поводу чего была оперирована в ООКОД.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Наследственность – дети и ближайшие родственники здоровы.

Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки отрицает.

Физиология и патология половой сферы женщин: менструации с 15 лет, без особенностей, 4 беременности, одна из которых закончилась родами, а  3 – медицинским абортом. Кормила ребенка грудью до года. Во время кормления один раз был лактостаз.

Настоящее состояние больного:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 155 см. Вес 95 кг. Температура тела 36,60С.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Кожа сухая, теплая на ощупь, тургор ее снижен. Послеоперационные рубцы на шее, в правой подвздошной области, правой нижней конечности эпителизированы. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, тонус сохранен. Костно-суставная система без видимой патологии. Суставы не деформированы, кожа над ними обычной окраски, движения в суставах безболезненны. Объем активных и пассивных движений сохранен.