Пиелонефрит правой почки
Автор: tanzilya1992 • Март 30, 2023 • История болезни • 4,534 Слов (19 Страниц) • 95 Просмотры
Министерство здравоохранения Красноярского края
краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
Лесосибирский медицинский техникум
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
КУРАЦИИ ПАЦИЕНТА
Наименование лечебного учреждения КГБУЗ «Лесосибирская МБ»
Дата поступления 01.06.2021г. 12:00
Отделение Терапевтическое палата №7
Ф.И.О. Петров Константин Юрьевич
Возраст 19 лет
Постоянное место жительства г. Лесосибирск, ул Лесная , д.7
Место работы, профессия Студент
Клинический диагноз Пиелонефрит правой почки.
Приоритетные проблемы пациента
- Биологическая – частое и болезненное мочеиспускание
- Психологическая - страх нахождения в стационаре
- Социальная - изоляция от привычного круга общения
Курировал студент:
Горбенко Е.В.
Группа 302 -1
Методический руководитель:
Алимов Р.А.
Субъективное исследование
- Дата осмотра 01.06.2021. 12:20
- Жалобы на момент осмотра: общая слабость, повышение температуры до 37,5С, частое мочеиспускание, болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, боли ничем не снимал.
- История болезни – Anamnes morbi:
Считает себя больным с 5.10.2020, когда впервые возникли симптомы заболевания (боли в поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры тела). Заболевание связывает с недавним переохлаждением (попал под дождь). Лекарственных средств дома не принимал. Ранее в 2019 году по поводу острого пиелонефрита лечился в Красноярской клинической больнице. В данное время госпитализирован в терапевтическое отделение КГБУЗ «Лесосибирская МБ», где проходит леч 1.
- История жизни – Anamnes vitae:
Родился в 2001 году 6 марта в Лесосибирске, рос и развивался соответственно возрасту. Является единственным ребенком в семье. Закончил 11 классов средней школы и сейчас является студентом Лесосибирского педагогического института. На данный момент живет с родителями в трехкомнатной квартире.
Гигиенический режим соблюдает, питание нерегулярное и неполноценное (не соблюдает диету).
В детстве болел: ОРВИ(1 раз в год), бронхит, венерические заболевания отрицает. Алкоголь и наркотики не употребляет.
Гепатит, туберкулез, перенесенные операции отрицает, аллергический анамнез не отягощен, наследственность не отягощена. Питание нерегулярное, неполноценное, неразнообразное.
II. Объективное обследование
- Сознание - ясное
- Положение - вынужденное
- Измерение температуры тела – 37,5С
- Тип конституции – гиперстенический
- Осмотр кожных покровов, подкожной клетчатки, лимфоузлов, щитовидной железы: Кожные покровы не изменены, эластичность снижена, влажность кожи повышена. Высыпаний и рубцов нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, распределена неравномерно, отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Видимого увеличения щитовидной железы не отмечается.
- Осмотр опорно-двигательного аппарата: Со стороны скелета видимых изменений и деформаций не отмечается, движения в суставах в суставах совершаются в полном объеме. Мышечных атрофий и гипертрофий нет.
- Обследование органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины. При пальпации -эластична. При перкуссии - справа незначительное притупление звука. Дыхание брюшного типа, глубокое, аритмичное, одышка смешанного типа. Кашля нет. При аускультации – хрипы отсутствуют. ЧДД – 19 в минуту.
- Обследование органов кровообращения: При осмотре область сердца не изменена, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны приглушенные, аритмичные, присутствует систолический шум. Ps – 65 уд. в мин., аритмичный, синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 115/70 мм. рт. ст.
- Обследование органов пищеварения: Осмотр полости рта - слизистая гиперемирована, зев спокоен, язык сухой, обложен белым налетом, зубы сохранены, кариозных нет. При осмотре живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При пальпации живот - твердый, болезненный, есть напряжения мышц передней брюшной стенки. При перкуссии - звук неясный, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации выслушивается активная перистальтика кишечника. Стул не регулярный, 1 раз в два дня, оформленный.
- Обследование органов мочевыделительной системы: Жалуется на боли в поясничной области. Мочеиспускание учащённое, болезненное. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Симптом поколачивания положительный. При пальпации область проекции мочевого пузыря безболезненна.
- Обследование нервной системы: В пространстве и времени ориентируется правильно, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает адекватно. Психическое развитие соответствует полу и возрасту. Сон беспокойный, прерывистый.
III. Нарушенные потребности на момент первичного осмотра
Выделять, двигаться, спать, общаться, быть чистым, быть здоровым.
IV. Проблемы пациента
Настоящие: общая слабость, повышение температуры до 37,5 С, частое мочеиспускание, болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области.
...