Неотложная помощь и лечение при укусах змей

Методические рекомендации

Неотложная помощь и лечение при укусах змей.

Лебедянцев Н.А., Абакумов В.И., Гришнин Ю.В.,

Чернышов В.А., Путинцев В.Е.

РДМО ЮВЖД ОАО «РЖД», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.

Воронеж-1 ОАО «РЖД» (главный врач д.м.н. В.В.Новомлинский)

1. Актуальность проблемы. Ядовитые змеи и их укусы.

В нашей стране встречается 14 видов ядовитых змей, безвредных змей гораздо больше, однако любую встреченную змею следует считать потенциально ядовитой. Отравление ядом змей, как правило, происходит вследствие укуса. Змеи никогда не нападают без предупреждения! Змея, вонзая в тело человека ядовитые зубы, вследствие рефлекторного сокращения височных мышц, окружающих ядоносные железы, выделяет в рану яд, который в зависимости от глубины укуса может попасть под кожу, в мышечную ткань или в просвет сосуда. Случаи укусов с летальным исходом чаще встречаются у детей, пожилых, а также укушенных, у которых не применялась противозмеиная сыворотка (или применялась с опозданием).

1. Змеиный яд.

Змеиные яды - сложный комплекс биологически активных соединений: ферментов (в том числе пищеварительных)- в основном гидролаз, токсических полипептидов, ряда белков со специфическими биологическими свойствами, а также неорганических компонентов. Токсины могут быть классифицированы на вазотоксичные (гадюки), нейротоксичные (сем. Elapidae, напр. кобры) и миотоксичные (морские змеи).

1. Клиническая картина отравления

Проявления змеиных укусов зависят от размера и вида змеи, количества и локализации укусов и объема введенного яда, а также индивидуальной чувствительности к яду. Очень опасны укусы в голову, шею и укусы с повреждением крупных сосудов, когда яд поступает в общий кровоток и быстро развивается тяжелое отравление, нередко заканчивающееся летальным исходом. Также большое значение в отношении клинических признаков играют возраст и исходное состояние здоровья пострадавшего.

При укусе змеи могут возникать следующие реакции:

А) Местные реакции, затрагивающие укушенную часть тела

Б) Системная реакция – интоксикация, затрагивающая органы и системы, отдаленные от места укуса

В) Беспокойство и страх пострадавшего

Г) Влияние самолечения и других мероприятий до поступления в медицинское учреждение.

Ранние признаки отравления

Обычно у пострадавших, получивших достаточную для развития системной интоксикации дозу яда, к моменту оказания медицинской помощи уже развиваются явные признаки отравления. Сначала появляется интенсивная местная боль с зоной иррадиации и красноватый волдырь в месте укуса, затем местный отек. Тошнота и рвота являются частыми симптомами и при возникновении на ранней стадии указывают на тяжелый характер интоксикации.  Через несколько минут после укуса могут  развиться слабость, потливость, лихорадка, ознобы, тошнота, рвота, диарея, головокружение и обморочные состояния. При укусе кобры  ближайшие минуты возникает резкая мышечная слабость, нарушение координации движений, птоз век.

Местные симптомы

• следы укуса
• острая нарастающая боль в месте укуса
• кровотечение из раны  и гематома
• лимфангит – в виде линий гиперемии от места укуса
• увеличение лимфоузлов
• волдыри
• воспалительные изменения (отек, гиперемия, повышение кожной температуры)
• некроз

Системные реакции

• Общие: тошнота, рвота, недомогание, слабость, боли в животе, головокружение
• Сердечно-сосудистые:  гипотензия, шок, коллапс, аритмии, отек легких
• Геморрагические – характерны для укусов гадюк :

• кровотечения из места укуса и других повреждений кожи, например мест венепункции
• спонтанная системная кровоточивость: кровотечения из носа, десен, внутричерепные кровотечения, в т.ч. субарахноидальные (м.б. менингеальные симптомы, кома), мелена, гематурия, вагинальные кровотечения, петехии, субконъюнктивальные кровоизлияния.

• Неврологические:  сонливость, парестезии, нарушения вкуса и обоняния (мятный, резиновый или металлический привкус во рту,. покалывание или онемение языка), нарушение зрения, при отравлениях нейротоксическим ядом (укусе кобры) – птоз, слабость лицевых мышц и других мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами, нарушение глотания, голоса, затем резкая мышечная слабость, нарушение дыхания.
• Поражение скелетных мышц – характерно для укусов морских змей и некоторых змей Юго-Восточной Азии
• Почечные поражения – боль в спине, гематурия, миоглобинурия, олиго- и анурия, острая почечная недостаточность.
• Эндокринные нарушения – острая питуитарная/надпочечниковая недостаточность (редко)

В клинической картине при укусах змей семейства гадюковых (встречаются в европейской части РФ) наблюдается сочетание местных изменений и отека с нарушениями свертывания крови.

1. Помощь при укусах.

Основные этапы:

• Первая помощь
• Транспортировка в медицинское учреждение
• Быстрая клиническая оценка и неотложные мероприятия
• Обследование и уточнение диагноза
• Антитоксическая терапия (противозмеиные сыворотки)
• Оценка реакции на введение сыворотки, при необходимости повторное введение
• Поддерживающая терапия
• Местное лечение
• Реабилитация и лечение осложнений.

Первая помощь

• Успокоить пострадавшего
• Иммобилизация пострадавшей конечности в физиологическом положении. Избегать любых движений в пораженной конечности.
• Удаление колец, наручных часов, тугой одежды
• Наложение давящей повязки, не нарушающей кровообращения, начиная с дистальной части пораженной конечности, до локтя или бедра:

[pic 1]

• Противопоказано всякое вмешательство в месте укуса – разрезы, массаж, прикладывание различных веществ, которые могут привести к инфицированию, ускорить абсорбцию яда и усилить кровотечение. Наложение жгута противопоказано.
•  В некоторых руководствах рекомендуется отсасывание крови из места при условии выполнения в течение нескольких минут после укуса. Отсасывание яда не должны выполнять люди, имеющие повреждения слизистой ротовой полости.
• Если змея была убита, ее следует предоставить в лечебное учреждение для идентификации.
• Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в медицинское учреждение, транспортировать пострадавшего необходимо в положении лежа, придав укушенной конечности слегка возвышенное положение.

Лечение на госпитальном этапе

• Оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения
• Катетеризация периферической вены
• Краткий анамнез и осмотр.

Признаки, указывающие на тяжелое отравление:

• Быстрое нарастание отека
• Увеличение регионарных лимфоузлов
• Ранние системные симптомы: гипотензия, тошнота, рвота, диарея, сильная головная боль, угнетение сознания, спонтанные кровотечения, макрогематурия.

Оценка тяжести интоксикации