Вызов врача неотложной помощи

Вызов врача неотложной помощи

Пациентка: Якушенко Екатерина Елисеевна, 88 лет (57771)

6.11.2018

Цель посещения: вызов врача неотложной помощи, контроль общего состояния пациентки.

Жалобы: учащенный жидкий стул до 10 раз в сутки, подъем температуры тела до 38оС, плохой сон, тремор головы и верхних конечностей, одышку при небольшой физической нагрузке.

Anamnesis morbi: с 17.09.2018 по 27.09.2018 находилась на стационарном лечении по поводу пневмонии, принимала двойную антибактериальную терапию. Сразу после выписки отмечала жидкий стул 5 раз в день и подъем температуры тела до 37,5оС. В течении последних нескольких дней наблюдала ухудшение состояния и учащение стула до 10 раз в день, подъем температуры до 38оС. 4.11.2018 обратилась к врачу, назначен энтерофурил 200 мг 4 раза в день. Отмечает улучшение состояния. Длительно страдает гипертонической болезнью, СД 2, болезнью Паркинсона, рекомендованное лечение принимает регулярно.

Status objectivus: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение ограниченно активное. Температура тела 36,6 С. Рост 172 см, вес: 70 кг, ИМТ= 24,4 – норма. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые, бледно – розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, зев чистый. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Область шеи внешне не изменена, при пальпации – плотное образование слева диаметром около 1см. Границы легких в пределах нормы, при перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. ЧДД= 16/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево (на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), патологических шумов и тонов не выявлено. ЧСС = 78 уд/мин. АД на левой руке 120/70 мм.рт.ст, на правой руке 120/80 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный, в левой подвздошной области пальпируется уплотненная сигмовидная кишка, безболезненна. Границы печени в пределах нормы, селезенка не пальпируется. Имеются периферические отеки нижних конечностей до нижней трети голеней. Стул жидкий. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.