ЖКБ. Механическая желтуха. Холедохолитиаз

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Машковский Петр Яковлевич

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 84 года

4. Поступление: Госпитализирован с Канской МБ в ККБ

5. Предварительный диагноз: ЖКБ. Механическая желтуха. Холедохолитиаз.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты серого цвета боли в грудной клетки, одышку при незначительных нагрузках, общую слабость, утомляемость,головокружение.

ANAMNESIS MORBI

С 27.02.23 по 02.02.23. находился на стационарном лечении в Канской МБ, потупил с явлениями механической желтухи.

По дообследованию:

- УЗИ ОБП за 28.02.23г. Гепатомегалия. ЖКБ. (Диффузные и протоковые изменения печени. Увеличение размеров желчного пузыря. Признаки острого калькулезного холецистита, перихолецистита. Билиарная гипертензия. Холедоэктазия.

- КТ ОБП за 28.02.23г. Признаки холецистита, холецистолитиаза, холедохолитиаза, билиарной гипертнезии, холедохэктазии, гепатоспленомегалии. Кт- признаки единичной паренхиматозной кисты левой почки. Кт- признаки увеличения и диффузных изменений предстательной железы.

- ЭФГДС за 28.02.23г. Атрофический гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Выставлен диагноз: ЖКБ. Механическая желтуха. Холедохолитиаз.

Консультирован по телефону с зав. отделением ХО №1. Госпитализирован в ККБ для дальнейшего лечения.

03.03.23г Выполнена операция: Атипичная ПСТ. ЭРХПГ. Холедохолитоэкстракция.

07.03.23г Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Дренаж удален на первые сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде отмечалась гипертермия, десатурация.

При дообследовании:

- МСКТ ОГК за 13.03.23г. двусторонняя полисегментарная пневмония.

Пациент переведен в отделении пульмонологии ГК.

ANAMNESIS VITAE

Перенесенные заболевания и травмы: Бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, ВИЧ, туберкулез, онкопатология отрицает.

Эпиданамнез: Гепатиты отрицает, контакт с инфицировнными больнымии отрицает.

Гемотрансфузии: отрицает.

Оперативные вмешательства: 11 лет назад аппендектомия. 03.03.23г. выполнена операция атипичная ПСТ. ЭРХПГ. Холедохолитоэкстракция.

07.03.23г Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: Курение отрицает, алкоголь не злоупотребляет, наркотические препараты отрицает.

STATUS PRAESENS

Сознание ясное.

Состояние средней тяжести.

Положение активное;

Телосложение: нормостеническое;

Вес 66 кг; Рост 172 см;. Индекс массы тела 22.3  кг\м2 (Норма)

Повышение температуры тела(38С)

Кожные покровы чистые, умеренной влажности.

Слизистые: чистые, без особенностей.

Миндалины: не увеличены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Молочные железы: без особенностей.

Костно–мышечная система: без видимой деформации, движения в полном объеме.

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено; Грудная клетка правильной формы; Перкуторный звук укороченный, над всеми легочными полями; Дыхание ослабленное везикулярное; Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы; Частота дыхания 18 /мин; Сатурация кислорода SaO2 89 %

Органы кровообращения:

Тоны сердца приглушены, аритмичные; Шум: отсутствует; ЧСС: 76 уд. в мин.; Пульс: 76 уд. в мин.; АД (D): 160\100 мм рт. ст.; АД (S): 160\100 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Язык чистый.Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; Печень безболезненная; Стул не нарушен

Органы мочевыделения:

Почки не пальпируются; Мочеиспускание не нарушено; Симптом XII ребра: отрицательный с обеих сторон; Отеки нет.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования у больного можно выделить следующие клинические синдромы:

1. Синдром инфильтрации легочной ткани(при физикальном осмотре: укорочение перкуторного звука, аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, по данным МСКТ: По всем легочным полям определяются участки уплотнения легочной ткани по типу «Матового стекла» и по типу консолидации.)
2. Синдром общего воспаления(повышение уровня СРБ- 26.00>  мг/л,лихорадка-38С)
3. Синдром дыхательной недостаточности(ДН II степени- SaO2 89 %, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке)
4. Астенический синдром(общая слабость, головокружение, утомляемость)

Учитывая клинические синдромы, данные дополнительных методов обследования можно сформулировать диагноз: