Другой и неуточненный цирроз печени

НАО «СЕВЕРО-КАЗАХСТАНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ.М.КОЗЫБАЕВА»

Медицинский факультет

Кафедра «клинических дисциплин»

История болезни

Основной клинический диагноз : (К74.6) Другой и неуточненный цирроз печени ( Цирроз печени, алкогольной эттиологии. класс В по Чайл Пью. Печеноно-клеточная недостаточность. Портальная гипертензия. Асцит. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. Анемия средней степени тяжести. )

Сопутствующие:(Е11.7) Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями. (D50.8) Другие железодефицитные анемии.

Осложнение: (R18) Асцит. (К72.1) Хроническая печеночная недостаточность.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления отмечает периодическую боль в области правого подреберья, давящего характера, без иррадиации, в покое. Боль провоцируется приемом алкоголя, не связанна с приемом пищи и положением тела, не купируется спазмолитиками. Тошноту, выраженную слабость, рвота желудочным содержимым, приносящая облегчение, без паталогических примесей. Отмечает умеренную желтушность кожных покровов, наличие кожного зуда, повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, одышку при физической нагрузке, снижение массы тела на фоне увеличения живота в объеме. Снижение аппетита, кровоточивость из носа, периодические судороги в нижних конечностях. Боль в спине при изменении положения туловища.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 25.06.23, когда впервые почувствовала тяжесть и болевые ощущения в области правого подреберья, общее недомогание и тошноту. Со слов ранее злоупотребляла алкоголем ( водка, вино заводского производства купленное в магазине) последний прием алкоголя 20.12.22. В динамике ухудшение развивалось в течении двух недель, стала отмечать увеличение живота, зуд, желтушность кожных покровов, тошнота, рвота. Обратилась в поликлинику по месту жительства (1ГП) обследована уч. Врачом, выставлен диагноз: Цирроз печени, получала амбулаторное лечение. На фоне лечения прогрессирование жалоб, увеличение живота, 13.07.23 проведен лапорацентез, выведено 5л серозной жидкости из живота. С полным разрешением асцита. Осмотрена гастроэнтерологом, проведена коррекция лечения. В связи с нарастание вышеуказанных жалоб, слабости, отсутствием аппетита, тошнота, многократная рвота, боли в правом подреберье, частый кашицеобразный жидкий стул, была направлена на плановую госпитализация уч. Врачом 1ГП в ТО МОБ ввиду отсутствия положительной динамики при амбулаторном лечении.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae:)

Профессиональный анамнез: Образование средне специальное, работала до 2019 года продавцом в магазине, после чего уволилась. Далее подрабатывала разнорабочим. На данный момент является безработной.

Бытовой анамнез: проживает с мужем в благоустроенной квартире.

Питание недостаточное не регулярное

Вредные привычки: Злоупотребляла алкоголем длительное время по 2 бутылки в неделю.

Перенесенный заболевания: Ветряная оспа в детстве, covid-19 2020г , инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, вич/спид, тифы отрицает.

Эпидемиологический анамнез :у мужа гепатит С.

Аллергологический анамнез не отягощен

Другие заболевания: СД 2 типа, АГ3р4, протрузия шейного отдела позвоночникаС4-С5, ЖДА средней степени тяжести. Регулярно принимает (Энап 10мг 1рд утром), (глюкофан 500мг 2рд, трахента 5мг 1рд), бисопролол 5мг 1рд, тромбопол 75мг 1рд на ночь, при болях в спине принимает нимесил 200мг)

Наследственность