Диффузный токсический зоб

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Пациента: Иванова Мария Владиславовна, 53 года

Отделение, номер палаты: эндокринологическое отделение, палата №5

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: диффузный токсический зоб

Сопутствующие заболевания: тиреотоксикоз тяжелой степени. Тиреотоксическое сердце: миокардиодистрофия, фибрилляция предсердий. Артериальная гипертензия. Офтальмопатия. ХСН 2а стадия  II ФК

Дата курации: 07.05.2021

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: Иванова Мария Владиславовна

Возраст: 53 года

Образование: высшее профессиональное образование

Род занятий: пенсионерка

Дата поступления в клинику: 03.05.2021

1. ЖАЛОБЫ

Основные жалобы: - на наличие опухолевидной безболезненной припухлости небольших размеров на передней поверхности шеи по срединной линии.

- на умеренно выраженное чувство давления при глотании (со слов больной «ком в горле»)

-на похудение за последние 2 месяца на 7 кг и усиление аппетита

-на диарею

-на потливость

-сердцебиение

Дополнительные жалобы: тупые боли в области сердца, не снимающиеся приемом нитроглицерина, одышка, приступы удушья.

Общие жалобы:  бессонница, беспокойство, головная боль, невозможность сосредоточиться, раздражительность, плаксивость, утомляемость.

1. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с сентября 2014 года, когда впервые на профилактическом осмотре было выявлено увеличение щитовидной железы. Поставлен диагноз: «Диффузный токсический зоб I степени». Дальнейшее обследование и лечение пациентка не проходила.

В апреле 2016 года обратилась в поликлинику по месту жительства по поводу настоящего заболевания в связи с потливостью, раздражительностью, потерей массы тела (2 кг за 2 месяца), плаксивостью, утомляемостью. Был поставлен тиреотоксикоз и назначено лечение. Лечение проходила курсами, при улучшении состояния лечение самостоятельно отменяла.

С сентября 2017 года отмечает головные боли, ощущение сердцебиения, одышку при физических нагрузках. Ко врачу не обращалась. С 2019 года до настоящего времени не лечилась, уровень гормонов не проверяла. Ухудшение состояния – с апреля 2021 года, присоединились: приступы удушья, бессонница, диарея, появилась безболезненная припухлость на шее, похудение за 2 месяца на 7 кг, диарея, боли в области сердца, невозможность сосредоточиться.  Обратилась в поликлинику 02.05.2021 и была госпитализирована в эндокринологическое отделение.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась 19 января 1968 года. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Переболела в детстве ветрянкой, ОРВИ, гриппом, краснухой. Бытовые условия: материально обеспечена, благоустроенная квартира, хорошие жилищные условия. Питание полноценное, разнообразное, калорийное, регулярное, 4 раза в день. Закончила 11 классов общеобразовательной школы, педагогический институт. Работала с 1991 года в школе учителем физики  и математики. С 201 года на пенсии. Профессиональные вредности отрицает. Употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.

Курит в течение последних 15 лет, в последнее время выкуривает по 6 сигарет в день.

ИПЛ = (6 * 15)/20 = 4,5. Фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких значительный.

ИКЧ = 6*12 = 72. Курение гарантированно наносит вред организму.

Перенесенные ранее заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ангина, аппендицит. ВИЧ-инфекцию, СПИД, венерические заболевания, туберкулез, малярию, тифы, гельминтозы, вирусные гепатиты пациентка отрицает.

Хронические заболевания: нет.

Перенесенные ранее травмы, операции: операция по поводу удаления аппендикса в 1985 году, перелом левой лодыжки в 2001 году.