Бронхиальная астма

Преподаватель: Федотов Димитрий Петрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Данилин Матвей Викторович

Возраст: 15.02.2014г.

Основной клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая

Куратор студент 5 курса

«Педиатрия» 4 подгруппа

ФИО:  Иванов Иван Петрович

ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

• Фамилия, имя, отчество больного:
• Данилин Матвей Викторович
• Возраст:

10 лет (15.02.2014г.)

• Дата поступления:

25.10.24г. в 22:45.

• Занятие родителей:

Мать- воспитатель  ДОУ;  Отец-и/п.

• Адрес:

г. Нальчик, ул. Кирова,56

Жалобы: одышку, затрудненный выдох, сухой кашель, насморк, свистящие хрипы.

Анамнез заболевания: одышка и насморк возникли внезапно, через день возникло затруднение выдоха при физической нагрузке, в связи с чем ребенок был доставлен родителями в РДКМЦ 24.10.2024г

Анамнез жизни: ребенок родился от 2 беременности, 2 родов. Роды физиологические, без осложнений. Вес при рождении-3900, рост - 51см, окружность головы 32см., окружность груди 32см. Ребёнок находился на грудном вскармливании до 4 месяца, после был переведен на искусственное вскармливание из-за малого количества молока у матери. Переход на искусственное вскармливание проводился без участия врача-педиатра. Прикорм с 5 месяцев.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 1 года и 2 месяца, с двух лет частые ОРВИ, бронхиты.

Аллергологический анамнез: Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимости продуктов и лекарств нет.

Семейный анамнез: Мать -30 (здорова), отец- 32 (здоров). В семье есть старший ребенок – здоров.

Наследственность не отягощена.

Прививочный анамнез: привита в соответствии с календарем профилактических прививок. Поствакцинальных осложнений не было.

Оперативные вмешательства, травмы и сотрясения мозга: отрицает

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови в прошлом отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает

Жилищно-бытовые условия: Семья полная. Проживают в собственном доме. Обстановка в семье спокойная, доброжелательная. Материальное обеспечение семьи достаточное. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью. Есть домашние животные – кошка и собака.

Оценка физического развития:

Масса теля - 28 кг.

Длина тела - 137 см.

Окружность груди 69 см

Окружность головы 52см  

Фактическая масса ребёнка составляет 28 кг, показатель находится в пределах 25 центилей (низкая величина);

Фактический рост ребёнка- 137 см, показатель находится в пределах 50 центилей (средняя величина);

Физическое развитие гармоничное, соответствует полу и возрасту.

ИМТ= 14.92 (Выраженный дефицит массы тела)

Данные объективного обследования:

Объективное исследование

Общий осмотр: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное, на окружающее реагирует адекватно, выражение лица спокойное

Температура – 37,0°С

Кожные покровы: Кожа бледного цвета, эластичная, теплая, умеренно влажная. Наблюдается цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации нет. Шелушения, расчесов нет.

Волосы темные, густые. Ногти без изменений. Ногтевое ложе без признаков воспаления.

Слизистые оболочки: Слизистые губ, глаз, век, носа чистые.

Подкожная клетчатка: Подкожно-жировой слой умерено развит, распределен равномерно. Тургор сохранен. Отеков и пастозности нет.

Лимфоузлы: Пальпируются поднижнечелюстные, шейные лимфоузлы.

Увеличенные, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5 х0,5 см.

Мышцы: Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.