Атеросклероз БЦА. Тромбоцитоз. Хронический бронхит
Автор: shahlo.otazhan • Сентябрь 4, 2024 • История болезни • 3,348 Слов (14 Страниц) • 30 Просмотры
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент Резник Е. В.
Преподаватель: к.м.н., доцент Голубев Ю. Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Бледжянц Арменак Георгиевич
(фамилия, имя, отчество больного)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Гипертоническая болезнь || стадии, АГ 3 степени, риск ССО 4
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Нарушение проводимости сердца: полная блокада левой ножки пучка Гиса; атрио-вентрикулярная блокада 1 степени (max PQ 0,42с), преходящая атрио-вентрикулярная блокада 2 степени 1 типа, преходящая синоатриальная блокада 2 степени (max интервал RR 2,1с)
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Атеросклероз БЦА. Тромбоцитоз. Хронический бронхит.
Куратор: студент 3 курса группы 1.3.32а международного факультета Кубонова Сохиба
Дата курации: 18.04.2022
МОСКВА
2022
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО БОЛЬНОГО: Бледжянц Арменак Георгиевич
ПОЛ: мужской
ВОЗРАСТ: 70 лет
ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Москва, ЮЗАО, район Южное Бутово, ул. Маршала Савицкого, д. 24, кв. 224
ПРОФЕССИЯ: находится на Пенсии
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 29.03.2022
ДАТА КУРАЦИИ: 18.04.2022
II. ЖАЛОБЫ
Основные жалобы: Слабость, дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца на ДГЭ.
Побочные жалобы: АД до 170/80 мм. рт. ст.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Со слов: в анамнезе артериальная гипертензия, постоянно применяет валсакор, кардиомагнил. Стационарного лечения по поводу ИМ ранее не было. НРС ранее не регистрировались. В 2019-м году проводилась КАН - без гемодинамически значимого стенозирования ( по данным ЕМИАС - ПМЖА до 40%). Периодически, без чёткой связи с физ. нагрузкой, беспокоит дискомфорт в левой половине грудной клетки. Настоящее ухудшение с 28.03.22 г., когда возникли вышеуказанной жалобы. Сегодня в связи с перебоями в работе сердца, повышением уровня АД до 170/80 мм. рт. ст., вызвал СМП. С подозрением на ОКС госпитолизирован в ГКБ 31.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
КРАТКИЕ БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Родился - 30.07.1951 (70 лет)
СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ: Женат. Двое детей.
БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ: Проживает с женой в г. Москва, Район Южное Бутово, Маршала Савицкого, д. 24
ПИТАНИЕ: Калорийное, разнообразное, не сбалансированное, с преобладанием жирной пищи. В последние годы старается соблюдать режим питания.
ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: Работал на заводе до выхода на пенсию.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: Курит с 40 лет (1 пачка/день)
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ВИЧ, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Ранее диагностирован тромбоцитоз.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ: не осуществлялась.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: В контакте с инфекционными больными за последние 21 день не был.
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ: Прививки по возрасту.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Выездов за пределы Москвы не было. Контактов с инфекционными больными или носителями не было. Контактов с животными, грызунами, птицами не было. Укусов не было.
СТРАХОВЫЙ АНАМНЕЗ: Имеется полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственные заболевания в семье не прослеживаются.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное, ориентирован правильно.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормостенический тип телосложения, рост 175 см, вес 64 кг. Индекс массы тела 20,9. Осанка правильная, походка медленная.
Температура тела: 36,6 °С.
Выражение лица: спокойное.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи: смуглый.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантем), язв, эрозий нет.
...