Рифампицинді қолданғаннан кейінгі микседемалық кома - клиникалық жағдай және әдебиеттерге шолу

Рифампицинді қолданғаннан кейінгі микседемалық кома - клиникалық жағдай және әдебиеттерге шолу

Annales d'Endocrinologie журналы

[pic 1]

 Мигель Сарайва, Ариана Майя, Гильерме Ассунсао Клаудия Фрейтас, Андре Коуту де Карвалью

Epub 2022 29 қыркүйек .

Редакцияға хат

Жедел жәрдем бөліміне 89 жастағы әйел біріншілік ұстамамен келді. Отбасы мүшелері науқастың лимфа түйіндерінің туберкулезі диагнозы қойылғаннан кейін және бактерияға қарсы емді бастағаннан кейін көп ұзамай соңғы 7 апта ішінде прогрессивті жағдайының нашарлауы туралы хабарлады (изониазид 300 мг тәулігіне, пиразинамид 1500 мг және тәулігіне 600 мг рифампицин). Науқаста созылмалы жүрекшелік фибрилляциясы бар және 5 жылдан астам амиодаронмен емделген. Ол сондай-ақ балалық шақта анамнезінде құрғақ теміреткімен ауырған, сол себепті  бассүйек сәулелік терапиясын алған, бірақ қалқанша безінің патологиясы байқалмаған.

Түскен кезде психомоторлы функциясының баяулауымен, гипотермиямен (тимпаникалық мембрана температурасы 33,4 °C), гипотензиямен (қан қысымы 75/25 мм.сын.бағ.) және гипогликемиямен (капиллярлық гликемия 41 мг/дл) ауыр жағдайда түскен.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің белгілері анықталмады: қандағы оттегінің қысымы 73,8 мм сын. бағ (анықтамалық мәндер 70,0–100,0 мм сын. бағ.), қандағы көмірқышқыл газының қысымы 42,8 мм сын. бағ (анықтамалық мәндер 32,0–45,0 мм сын. бағ.) құрады.

Қан анализінде нормахромды анемия, нормоцитарлы (гемоглобин - 9,5 г/дл, анықтамалық көрсеткіштер - 12,0-15,0 г/дл), жеңіл гипонатриемия (сарысудағы натрий - 133 ммоль/л, анықтамалық мәндер - 135-145 ммоль/л), ауыр рабдомиолиз (160,0 к/л) кинатриемия анықталды. ХБ/л, анықтамалық мәндер – 24,0-173,0 ХБ/л; миоглобин – 789,0 мкг/л, анықтамалық мәндер – 25,0-58,0 мкг/л).

Қалқанша безінің функциясын тексеру арқылы ауыр гипотиреозға күдік қойылды және расталды, ол 288,0 мкХБ/мл жоғары TТГ деңгейімен (анықтамалық диапазон 0,4–4,4 мкХБ/мл) және төмен бос T4 деңгейі 0,23 нг/дл (9–5 нг диапазон) болатын клиникалық гипотиреозды анықтады. Антитиреоидты антидене титрлері теріс болды: тироглобулинге қарсы антидене титрі <10 ХБ/мл (оң нәтиже>115 ХБ/мл) және тиреоидты пероксидаза антиденелерінің титрі <9 ХБ/мл (оң нәтиже>34 ХБ/мл).

Жедел инфекцияның немесе ишемияның белгілері жоқ. Созылмалы ишемиялық лейкоэнцефалопатия белгілерін қоспағанда, бас миының КТ еш қиындықсыз өтті. Диагнозды және жағдайдың ауырлығын растай отырып, науқас диагностикалық микседема кома шкаласы бойынша барлығы 95 балл жинады. LT4 емдеу болюсті стероидты енгізгеннен кейін бірден басталды. Ауруханаға жатқызу кезінде науқас барлық негізгі органикалық бұзылыстарды бірте-бірте айығып, тәулігіне 100 мкг левотироксинді пероральді қабылдағаннан кейін 36 күннен кейін шығарылды.

Бұндай жағдай сирек кездесетініне қарамастан, микседемалық кома жоғары сырқаттанушылық пен өлім қаупімен байланысты ауыр клиникалық жағдай болып табылады. Клиникалық контекстті және антитиреоидты антиденелердің теріс титрін ескере отырып, біздің пациенттің бұрын диагноз қойылмаған бастапқы гипотиреозы амиодаронның Вольф-Чайкофф әсеріне байланысты болуы ықтимал. Гипотиреоздың белгілі тарихы болмаса да, қалқанша безінің гормонының синтезіне кедергі келтіруі мүмкін дәрілер тағайындалған кезде қалқанша безінің жұмысын үнемі бақылап отыру керек. Басқа авторлар қазірдің өзінде амиодаронды қабылдап басталуына байланысты бастапқы гипотиреоздың ауыр жағдайлары туралы хабарлады, бұл осы пациенттерді бағалау кезінде жоғары клиникалық күдік қажеттігін баса көрсетеді.

Рифампицин бауырдың микросомальды ферменттерінің белсенділігін арттырады және тироксиннің де, кері трийодтирониннің де метаболикалық клиренсін индукциялайтыны көрсетілген [3]. Біздің жағдайда микседема комасының қоздырғыш факторы осы туберкулезге қарсы препаратты қабылдаудың басталуымен уақытша байланысты болып көрінді.

Рифампицинн тудырған гипотиреоздың оннан аз жағдайлары жарияланған, олардың көпшілігі Хашимото тиреоидитімен сырқат науқастарда кездескен .

 1-кесте осы жағдайларды көрсетеді және салыстырады. Ким және басқалары жариялаған жағдайларға ұқсас [4], Хамада және т.б. [5] және Кумар және т.б. [4], біздің науқаста бұрын қалқанша безінің ауруы болмаған. Дегенмен, біздің пациентте Қалқанша безінің дисфункциясының белгілі қауіп факторы болды: созылмалы амиодаронды қолдану. Біздің білуімізше, бұл амиодаронмен байланысты гипотиреозбен ауыратын науқаста рифампицин тудырған гипотиреоздың бірінші жағдайы. Біздің пациент және Кумар және т.б. [4] тек екеуі ғана микседемалық комамен келді. Осылайша, рифампицин тудырған гипотиреоздың ауыр түрлері әсіресе сирек кездеседі. Осы екі жағдайдың ұқсастығына сүйене отырып, біз бұл ауыр формалар егде жастағы (біздің науқас ең егде жастағы) және әлсіз науқастарда (екеуі де қатар жүретін созылмалы аурулары бар) болуы мүмкін деп болжаймыз: Біздің науқаста орташа ауырлықтағы аорта стенозына байланысты бүйректің созылмалы ауруы, жүрекшелер фибрилляциясы және қақпақшалық кардиомиопатия 4 сатысы болды; Кумар және т.б. науқаста ревматоидты артрит (ауруды өзгертетін биологиялық ревматизмге қарсы препаратпен созылмалы емделуде) болды.