Хроническая головная боль напряжения

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Кировский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии и нейрохирургии

История болезни

Паспортная часть

Пациентка  К., 53 года, палата  №5.

Пол – женский.

Адрес места проживания –

Род деятельности – воспитатель в детском саду.

Дата поступления – 01/04/2019.

Топический диагноз: Хроническая головная боль напряжения.

Клинический диагноз: Хроническая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных шейных мышц.

Жалобы при поступлении: головные боли в лобно-височных областях и области шеи, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и  возникают в правой височной с последующим переходом на лобную и на противоположную височную области, с иррадиацией в шею. Боль не усиливается при физической активности.

Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту,  общую слабость, плохой сон.

                Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2017 года, когда впервые появились приступы незначительных головных болей, продолжительностью 1 день, ничем не сопровождающиеся, начало которых ни с чем не связано, на которые больная вначале не обращала внимания, к врачам не обращалась и ни чем эти боли не купировала. С января 2018 года  пациентка стала замечать усиление болей, уменьшение промежутков между приступами и увеличение продолжительности самих приступов. После обращения в поликлинику по месту жительства, больной была произведена ЭЭГ, ЭхоЭГ, при исследованиях патологии выявлено не было. Было назначено лечение стогероном, церебролизином (без эффекта). Больная отмечала положительный эффект от проведения массажа шейной области, приёма но-шпы. На протяжении последующего времени тактика лечения существенно не менялась, частота и интенсивность приступов увеличивалась (2-3 раза в месяц).

1.04.19  вновь появились головные боли в лобно-височных областях и области шеи, обострялись в вечернее время, а также после сна. Боли острого характера, возникающие в правой височной доле с последующим переходом на лобную и на противоположную височную области, с иррадиацией в шею.  Присоединились периодические головокружения, шум в ушах,  тошнота, позывы на рвоту,  общая слабость, плохой сон. Боли облегчались после массажа шейно-воротниковой зоны, но эффект был непродолжительным (боль возвращалась вновь через 3-4 часа). Решила обратиться к неврологу по месту жительства.

3.04.19 пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение КОКБ.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась в соответствии с возрастом.  

Материально-бытовые условия – удовлетворительные. Питание – регулярное, трехразовое, полноценное.

Перенесенные заболевания, травмы: туберкулез, гепатит, ЗППП отрицает.

Наследственность, по линии отца и матери, не отягощена.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Перенесённые заболевания: ОРВИ.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status prаеsens

Состояние – удовлетворительное

Положение – активное

Сознание – ясное

Телосложение – нормостеническое

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, без высыпаний. Отеков нет. Лимфатические узлы  не пальпируются.

Дыхательная система

При осмотре, грудная клетка нормостенического типа. Надключичные и подключичные ямки не выражены, эпигастральный угол  90. Ход рёбер в умеренно косом направлении,  межрёберные промежутки не выражены. Ключицы и лопатки симметричны, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично.