Смешанная кардиомиопатия

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра внутренних болезней интернатуры

История болезни

Пациент: Поборский Владимир Михайлович

Основной  диагноз: ИБС. Смешанная кардиомиопатия (ишемического, гипертензивного генеза). Перенесенный инфаркт миокарда от 2011 г. Стентирование ПКА от 2015 г.

Осложнение основного заболевания: ХСН ФК 3 (NYHA).

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4.

Сопутствующие заболевания: Неэрозивный рефлюкс эзофагит. Хронический поверхностный дистальный гастрит, не полная ремиссия. Острая язва антрального отдела желудка.

                                         Выполнила: Наурызбаева Б.Т.

722-ВБ

                                                                         Проверила: к.м.н, асс.проф Альмухамедова А.Х.

                                                            Астана

2019 г.

Паспортная часть

ФИО:  Поборский Владимир Михайлович

Дата рождения: 03.02.1967 г.( 51 год)

 Место жительства: Акмолинская область, Шортандинский район, пос.Жолымбет, ул.          Валиханова, д. 33, кв. 22.

 Место работы: АО «Казак Алтын», рудник «Жолымбет», машинист насосных установок.

 Дата поступления: 14.01.2019 г. в 10 час. 55 мин.

Жалобы: на одышку при минимальной физической нагрузке, при ходьбе на 50 метров или при подъеме на 2 этаж, чувство нехватки воздуха, дискомфорт в грудной клетке, головные боли, общую слабость.

Анамнез болезни

Синдром артериальной гипертензии в течении многих лет, гипотензивная терапия нерегулярная. Синдром коронарной недостаточности с 2008 года, когда впервые стали беспокоить ангинозные боли. В 2011 году перенес инфаркт миокарда. По ЭХОКГ от 2012 года ФВ 25%, в том же году была проведена коронарография, где выявлена окклюзия огибающей артерии. С 2013 года клиника ХСН прогрессировала, в виде снижения толерантности к физической нагрузке, появлением отечного синдрома, в связи с чем в 2014 году получал стационарное лечение в условиях АО ННКЦ, проведено КАГ+катетеризация полостей сердца, по ЭХОКГ ФВ 31-33%, рекамендовано имплантация устроиство вспомогательного кровообращения, пациент отказался. Поставлен в лист ожидания по трансплантаций сердца. В августе 2015 года госпитализирован в АО ННМЦ где проведено стентирование ПКА. Базисную терапию принимает постоянно: таб. Карведилол 6,25 мг по 1 таб 1 раз в сутки, таб.Небилет 5 мг 1 раз в сутки, таб.Рамипирил 10 мг по 1 таб 1 раз в день, таб.Эплистра-тева 50 мг/сут 1 таб 1 раз. Пациент поступил в ННЦОТ для имплантаций КВД по квоте.

Анамнез жизни

Гепатит, ВИЧ, туберкулез, венерологические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение более 25 лет. Семейный анамнез: мать страдала гипертонической болезнью, отец - хроническим гастритом. Жилищные условия: санитарно-гигиенические условия проживания удовлетворительные. Перенесенные операции: Стентирование ПКА от 2015 г.

 Алергические реакции на лекарственные средства отрицает.

Объективное исследование

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 182 см, вес 79 кг, ИМТ 23.5. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. 
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.