Сестринская помощь в терапии

ГБПОУ РМЭ «Йошкар-Олинский медколледж»

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01. Раздел 1 «Сестринская помощь в терапии»

Выполнил(а): ст.гр. С-25

Кулябина Анастасия Валерьевна

Проверил(а): преп-ль  ГБПОУ РМЭ ЙОМК

Гурьянова Анна Юрьевна

2020г.

Йошкар-Ола

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РМЭ «Медико-санитарная часть №1».

Медицинская карта стационарного больного № 16 (учебная).

Дата и время поступления: 19.10.20 г., 15 час, 23 мин.

Дата и время выписки: 29.10.20 г., 10 час, 45 мин.

Отделение: 1 терапевтическое палата №16.

Переведен в отделение:-.

Проведено койко-дней: 9.

Вид транспортировки: на каталке.

Группа крови: II (A) Резус-принадлежность: положителен.

Побочное действие лекарств: гормональный препарат-Дексаметазон (ангионевротический отёк); антибактериальный препарат широко спектра действия из группы макролидов-азалидов-Азитромицин (анафилактический шок); а/б-Бициллин-5 (крапивница).

1. Пол: муж.

2. Возраст: 34 года.

3. Постоянное место жительства: город: РМЭ г. Йошкар-Ола, 424000, ул. б-р Чавайна, д. 20, кв. 71.

4. Место работы, профессия или должность: ООО «Толмань»; обработчик рыбы.

5. Кем направлен больной: врач-терапевт.

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через 1-1,5 лет после начала заболевания.

7. Врачебный диагноз: В12-дефицитная анемия средней степени тяжести, полинейропатия, диффузный атрофический гастрит, дифиллоботриоз.

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии: состояние оценивает как средней степени тяжести, выражает беспокойство за исход заболевания.

ожидаемый результат: улучшение состояния.

2. Источник информации: пациент, медицинские документы.

возможность пациента общаться: да, нет.

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента:

в настоящий момент: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, одышка при физических нагрузках, боли и жжение на кончике языка, боли в эпигастрии, чередование поносов и запоров, чувство онемения в конечностях, неустойчивая походка.

4. История настоящего заболевания:

когда началось: 1-1,5 года назад.

как началось: постепенно, сначала боли в животе до и после еды.

как протекало: динамика симптомов-лёгкое течение; прогрессировавшие симптомов-без выраженных неприятных ощущений.

проводимые исследования: исследования не проводились.

лечение, его эффективность: лечение не проводилось.

5. История жизни:

бытовые условия: живет в неблагоустроенной квартире; заработок ниже среднего.

условия труда, профвредности, окружающая среда: пониженная температура воздуха рабочей зоны, повышенные уровни шума и вибрации на рабочем месте, токсичные и раздражающие химические вещества, поражающие организм человека через органы дыхания, желудочно-кишечный,  тракт, кожные покровы и слизистые оболочки, нервно-психические перегрузки; режим труда-суточная работа; характер труда-физический, связанный с длительным стоянием; обстановка в коллективе-товарищеская.