Сестринская история ведения пациента

ФИО студента: Долгорукова Дарья Витальевна

Группа:  683

База практики:  Томская областная клиническая больница

ФИО методического руководителя:  Ковалевская Татьяна Рудольфовна

Оценка

Дата 29.06                             подпись

Пациент: Дорохова Анастасия Романовна              Возраст пациента: 55 лет                  Пол: женский

Отделение: хирургическое  Дата поступления: 29.06  Дата курации: 29.06                  Как поступил:

бригадой «Скорой помощи»

Диагноз врачебный: хронический холицистит. После осмотра поставлен предварительный диагноз:

острый панкреатит

Анамнез развития заболевания: Заболевание спровоцировал прием жирной пищи и алкоголя во время застолья 2 дня назад, протекало в виде приступа боли в области пупка, рвоты не приносящей облегчения

Анамнез жизни больного.

Аллергологический анамнез (отметить наличие необычных реакций на лекарства, а также на пищевые продукты, животных, растений, как проявляется) не имеется

Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты) Менструация с 13 лет, последняя  менструация была в 48 лет, беременностей нет

Профессиональные вредности: не имеется

Вредные привычки (курит, сколько лет, сколько сигарет в день, выпивает, как часто) выпивает

алкоголь только по праздникам

Инфекционные заболевания в анамнезе (ВИЧ, гепатиты, туберкулез): не имеется

Наследственность (заболевания родственников: онкологические,  сердечно-сосудистые, психические, туберкулёз и др.): не имеется.

Жалобы на момент курации: опоясывающие боли в области пупка; рвота, не приносящая облегчение, температура 37,5; живот вздут,

Антропометрия

рост 165

масса тела 87

окружность живота

ИМТ

Состояние пациента

удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое (подчеркнуть)

Сознание

ясное / спутанное / отсутствует / бреда / галлюцинаций (подчеркнуть)

Память

сохранена / снижена / (подчеркнуть)

Характер общения с медперсоналом

доверие / недоверие / отказ от обследования

Сон

нормальный / беспокойный / бессонница (причина со слов пациента)

Речь

обычная / нарушенная / отсутствует (подчеркнуть)

Наличие боли

нет / да (оценка по шкале, указать где): Пациентка оценивает боль в области пупка на 5 баллов

Положение в постели

активное / пассивное / вынужденное  / фиксация положения  тела валиками, опоры для стоп (подчеркнуть)

Деформация скелета

 искривление позвоночника: да/нет (подчеркнуть)

Суставы

деформация да/нет    

объем движений:  полный /ограничен  (где)

Передвижение

самостоятельное / невозможно / с помощью вспомогательных средств: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки (подчеркнуть)

нарушения походки: нет / да (указать какие)

Переодевание

самостоятельное / нет  (подчеркнуть)

Гигиенические процедуры

самостоятельное / нет  (подчеркнуть)

Оценка состояния кожных покровов

гигиеническое состояние кожи и складок удовлетворительное / неудовлетворительное  (подчеркнуть)

гигиеническое состояние промежности удовлетворительное / неудовлетворительное  (подчеркнуть)

гигиеническое состояние волос и ногтей удовлетворительное / неудовлетворительное  (подчеркнуть)

цвет: физиологической окраски / бледность / желтушность  / цианоз (околопупочной области) / акроцианоз / гиперемия  (подчеркнуть)

наличие высыпаний нет / да (охарактеризовать)__________________________

____________________________________________________________________

кожный зуд нет / да (подчеркнуть) ______________________________________

наличие пролежней нет / да (охарактеризовать)___________________________

риск развития пролежней по шкале Ватерлоо (Нортону): 0 баллов

наличие трещин нет / да (охарактеризовать)

Отеки

отсутствуют / есть (подчеркнуть) локализация____________________________

степень выраженности пастозность / выраженные (подчеркнуть)

Оценка конъюнктивы

Цвет бледно-розовый   отделяемое отсутствует

Оценка слизистой полости рта

Цвет розовый   влажность сухой

язык (налёт)  покрыт серым налетом

дефекты (какие и где)

Наличие

съёмных зубных протезов да / нет  (подчеркнуть), линз да / нет  (подчеркнуть)

 слухового аппарата   да / нет  (подчеркнуть)  

Характер дыхания

нормальное / патологическое (аритмичное, шумное) / затруднено через нос (подчеркнуть)  

Одышка

да / нет    (подчеркнуть)       ЧДД _19_/мин

Кашель

отсутствует / сухой / влажный  

Мокрота

легко отделяется / с трудом отделяется (подчеркнуть)

Характеристики пульса

частота пульса в минуту 92 уд/мин   ритм: ритмичный

синхронность: синхронность сохранена         

Артериальное давление

левая рука  100/60  правая рука  100/60

Аппетит

сохранен / снижен / отсутствует / извращен (подчеркнуть)

Прием пищи

несамостоятельный: с помощью ложки / из поильника / назогастральный зонд

самостоятельный: в столовой / в палате / в постели (подчеркнуть)

Дефекация

ежедневная без пособий / ежедневная с пособиями  / задержка стула _________дней / недержание стула

стул оформленный / не оформленный (подчеркнуть) _________кратность стула  

Мочеиспускание

самостоятельное/ затруднённое /  катетер / цистостома / недержание / энурез (подчеркнуть)

Наличие венозного катетера

нет / да (периферического, центрального)  (подчеркнуть)

Наличие стомы

нет / да (гастростома, цистома, колостома) (подчеркнуть)

Наличие зондов

нет / да (назогастральный, желудочный) (подчеркнуть)