Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией

Кафедра госпитальной терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАЦИЕНТ «М», 33 года

Клинический диагноз

Основной: Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией. Синдром Рейтера. Артериальная гипертензия II, риск III.  

Осложнения: -

Куратор:

Студентка 5 курса

лечебного факультета

.

Самара, 2022

I. ДАННЫЕ РАССПРОСА ПАЦИЕНТА

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:  Пациент «М»
2. Дата рождения: 10.01.1989 (33 года)
3. Пол: мужской
4. Социальный статус: слесарь
5. Постоянное место жительства: Самара, Октябрьский район
6. Дата поступления в стационар: 02.02.2022 10:14
7. Дата и время начала курации: 04.02.2022 09:30

Предварительный диагноз: Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией.

Жалобы, предъявляемые пациентом на день поступления стационар

В момент поступления пациент предъявляет жалобы на общую слабость, боль в суставах стоп и коленных суставов, отечность суставов, небольшая скованность при движениях.

На момент курации предъявляет жалобы на утреннюю скованность суставов стоп и коленных суставов их отечность.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен более 1,5 – 2 лет, когда впервые появились боли в суставах стоп. Спустя полгода стали болеть и коленные суставы и появилась легкая отечность суставов стоп. Еще через полгода появилась отечность коленных суставов и утренняя скованность.

При обследовании были обнаружены хламидии. Направлен в СОКБ им.Середавина для лечения.

Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии, операции.

Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ, ветряная оспа. Из заболеваний отмечает у себя наличие уретро-простатита; артериальной гипертензии II, риск III.

Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты  В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Операции отрицает.

Аллергологический анамнез

Лекарственную непереносимость, аллергические реакции на продукты питания, бытовые и химические аллергены пациентка отрицает.

Также не отмечает случаи аллергии у ближайших кровных родственников.

Сезонность аллергических реакций, влияние погоды и физических факторов отрицает.

Связь с простудными заболеваниями отрицает.

Переливание крови и её препаратов, парентеральное введение белковых кровезаменителей не проводилось.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Мать умерла в возрасте 98 лет, страдала гипертонической болезнью, отец-76 лет от инфаркта.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм,  психические и эндокринные заболевания в семье отрицает.

Наличие наследственных заболеваний у кровных родственников отрицает.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 10.01.1989г. Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от  сверстников  в  физическом  и  умственном развитии.  Женат, есть сын. Спиртные напитки не употребляет. Курит с 18 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное и полноценное. Условия работы удовлетворительные.

II. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Наружное обследование.
Общее состояние больного  удовлетворительное; сознание ясное; ориентирован в месте и времени.  Телосложение гиперстенического типа.  Ожирение II степени. Рост 165 см., вес 83 кг.

Кожные покровы

Цвет кожных покровов бледно-розовый. Кожа сухая, чистая. Эластичность кожи сохранена.  Депигментация кожи отсутствует. Напряжение и эластичность кожи обычная. Степень влажности кожи умеренная. Отмечается пастозность голеней.  Сыпь не обнаруживается. Ногтевые пластинки правильной формы.

Слизистые оболочки

Цвет слизистых оболочек бледно-розовый. Высыпаний не обнаружено. Наблюдается гиперемия конъюнктивы.

Язык чистый, не обложен, влажный. Не наблюдаются налеты на мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки.