Рак боковой стенки языка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ

Заведующий кафедрой

доктор медицинских наук,

профессор А. В. Прохоров

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

        Ф.И.О. пациента: Ж. В. С.

        Клинический диагноз:

        Основной: Рак боковой стенки языка слева с mts в л/узлах шеи слева с T3N1M0, III стадия, II клиническая группа. Состояние после незавершенного курса ХЛТ СОД 42 Гр в 08.2021.

Осложнения основного заболевания: Острый лучевой эпидермит шеи. Хронический болевой синдром (ВАШ-5). Постлучевой эпителиит ротовой полости.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст., риск 3. ИБС: АКС. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Н1.

        Время курации: с 01.09-10.09.2021 г.

Куратор:

Кашевич Елизавета Андреевна

Лечебный факультет, 5 курс, 1534 группа

Преподаватель: к.м.н., доцент

Мороз Елена Геннадьевна

Минск 2021

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Медицинская карта стационарного больного №28578

Отделение ООМР

Палата №709

Ф.И.О. пациента: Ж. В. С.

Возраст, год рождения: 57 лет (01.03.1964)

Место работы: не работает

Домашний адрес: г. Минск, ул. Денисовская, д. 7, кв. 315

Дата поступления в стационар: 01.09.2021 в 09:59

Дата выписки: продолжает лечение

Диагноз направившего ЛПУ: Поражение языка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Диагноз клинический:

Основной: Рак боковой стенки языка слева с mts в л/узлах шеи слева с T3N1M0, III стадия, II клиническая группа. Состояние после незавершенного курса ХЛТ СОД 42 Гр в 08.2021.

Осложнения основного заболевания: Острый лучевой эпидермит шеи. Хронический болевой синдром (ВАШ-5). Постлучевой эпителиит ротовой полости.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст., риск 3. ИБС: АКС. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Н1.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Пациент предъявляет жалобы на боли в горле и ротовой полости, затруднение приёма твёрдой пищи (пациент может употреблять только жидкую и перетёртую пищу), общую слабость, гиперемию шеи.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Со слов пациента в апреле 2021 года он обнаружил белесоватые округлые образования на боковой поверхности тела языка слева с переходом на корень языка и левую язычную миндалину при гигиенической обработке полости рта. Несколько недель не придавал значения поверхностному дефекту слизистой языка, объясняя его появление неспецифической травматизацией. Ввиду отсутствия положительной динамики развития локального образования и присоединившихся болях при глотании обратился к участковому терапевту УЗ «11 ГП». Был отправлен к оториноларингологу на консультацию, где был выставлено подозрение на новообразование боковой стенки языка, после чего пациента экстренно госпитализировали в отделение ЧЛХ. После проведенного лечения был переведен в Минский городской клинический онкологический центр (РЛО-2) для верификации диагноза. После проведенного гистологического исследования пациент прошел несколько курсов ХЛТ в период с 28.07 по 27.08.2021 г. Во время крайнего курса лучевой терапии у пациента возникла лучевая реакция на терапию в результате чего был госпитализирован в отделение ООМР с целью купирования лучевых реакций.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Родился в 1964 году в г. Минске. Развитие без особенностей. От сверстников ни в физическом, ни в интеллектуальном развитии не отставал. Материально бытовые условия удовлетворительные. Окончил 9 классов общеобразовательной школы, поступил в колледж, после окончания которого работал сварщиком. В настоящее время не работает.

Перенесенные заболевания: ОРИ, ветряная оспа (1967). Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания, ВИЧ отрицает.

Вредные привычки, со слов пациента курит на протяжении 20 лет. Алкоголь употребляет не чаще одного раза в неделю.