Пиелонефрит правой почки

Министерство здравоохранения Красноярского края

краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

Лесосибирский медицинский техникум

                                        СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

КУРАЦИИ ПАЦИЕНТА

Наименование лечебного учреждения КГБУЗ «Лесосибирская МБ»

Дата поступления 01.06.2021г. 12:00

Отделение Терапевтическое палата №7

Ф.И.О. Петров Константин Юрьевич

Возраст 19 лет

Постоянное место жительства г. Лесосибирск, ул Лесная , д.7

Место работы, профессия  Студент        

Клинический диагноз Пиелонефрит правой почки. 

Приоритетные проблемы пациента

1. Биологическая – частое и болезненное мочеиспускание
2. Психологическая - страх нахождения в стационаре
3. Социальная - изоляция от привычного круга общения

Курировал студент:

                                                                                                             Горбенко Е.В.

Группа 302 -1

Методический  руководитель:

                                                                                                          Алимов Р.А.

                                  Субъективное исследование

1. Дата осмотра 01.06.2021. 12:20

1. Жалобы на момент осмотра: общая слабость, повышение температуры до 37,5С, частое мочеиспускание, болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области, боли ничем не снимал.

1. История болезни – Anamnes morbi:

Считает себя больным с 5.10.2020, когда впервые возникли симптомы заболевания (боли в поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры тела). Заболевание связывает с недавним переохлаждением (попал под дождь). Лекарственных средств дома не принимал. Ранее в 2019 году по поводу острого пиелонефрита лечился в Красноярской клинической больнице. В данное время госпитализирован в терапевтическое отделение КГБУЗ «Лесосибирская МБ», где проходит леч 1.        

1. История жизни – Anamnes vitae:

Родился в 2001 году  6 марта в Лесосибирске, рос и развивался соответственно возрасту. Является единственным ребенком в семье. Закончил 11 классов средней школы и сейчас является студентом Лесосибирского педагогического института. На данный момент живет с родителями в трехкомнатной квартире.

Гигиенический режим соблюдает, питание нерегулярное и  неполноценное   (не соблюдает диету).

В детстве болел: ОРВИ(1 раз в год), бронхит, венерические заболевания отрицает. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Гепатит, туберкулез, перенесенные операции отрицает, аллергический анамнез не отягощен, наследственность не отягощена. Питание нерегулярное, неполноценное, неразнообразное.        

                                     II. Объективное обследование

1. Сознание - ясное
2. Положение - вынужденное
3. Измерение температуры тела – 37,5С
4. Тип конституции – гиперстенический
5. Осмотр кожных покровов, подкожной клетчатки, лимфоузлов, щитовидной железы:  Кожные покровы не изменены, эластичность снижена, влажность кожи повышена. Высыпаний и рубцов нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, распределена неравномерно, отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Видимого увеличения щитовидной железы не отмечается.
6. Осмотр опорно-двигательного аппарата: Со стороны скелета видимых изменений и деформаций не отмечается, движения в суставах в суставах совершаются  в полном объеме. Мышечных атрофий и гипертрофий нет.
7. Обследование органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины. При пальпации -эластична. При перкуссии - справа незначительное притупление звука. Дыхание брюшного типа, глубокое, аритмичное, одышка смешанного типа. Кашля нет. При аускультации – хрипы отсутствуют. ЧДД – 19 в минуту.
8. Обследование органов кровообращения: При осмотре область сердца не изменена, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации – тоны приглушенные, аритмичные, присутствует систолический шум. Ps – 65 уд. в мин., аритмичный, синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 115/70 мм. рт. ст.
9. Обследование органов пищеварения: Осмотр полости рта -  слизистая гиперемирована, зев спокоен, язык сухой, обложен белым налетом, зубы сохранены, кариозных нет. При осмотре живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При пальпации живот - твердый, болезненный, есть напряжения мышц передней брюшной стенки. При перкуссии - звук неясный, наличия свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации выслушивается активная перистальтика кишечника. Стул не регулярный, 1 раз в два дня, оформленный.
10. Обследование органов мочевыделительной системы: Жалуется на боли в поясничной области. Мочеиспускание учащённое, болезненное. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Симптом поколачивания положительный. При пальпации область проекции мочевого пузыря безболезненна.
11. Обследование нервной системы: В пространстве и времени ориентируется правильно, в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает адекватно. Психическое развитие соответствует полу и возрасту. Сон беспокойный, прерывистый.

III. Нарушенные потребности на момент первичного осмотра

Выделять, двигаться, спать, общаться, быть чистым,  быть здоровым.

IV. Проблемы пациента

Настоящие: общая слабость, повышение температуры до 37,5 С, частое мочеиспускание,  болезненное, постоянные тянущие боли в поясничной области.