Острый лакунарный тонзиллит

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.

Преподаватель: доцент, к.м.н.

История болезни

Диагноз: Острый лакунарный тонзиллит, средняя степень тяжести.

Острая респираторная вирусная инфекция. Острый назофарингит, средняя степень тяжести.

Куратор: студентка 6 курса

7 группы лечебного факультета

Курск – 2016 г.

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 5 лет (7.06.2011 г.)

Отец:

Место жительства: г. Курск,

Дата поступления: 14.09.16

Дата начала курации: 15.09.16

Жалобы

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли и першение в горле при глотании, насморк, периодический сухой кашель, озноб, повышение температуры тела до 37, 9 С, общую слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболела 13.09.16, когда к вечеру стали беспокоить умеренные боли, першение в горле при глотании, головная боль в лобно-височной области, озноб, повышение температуры тела до 38 C, общая слабость. По поводу появившихся симптомов на ночь принимали нурофен, ингалипт. На следующий день боли в горле усилились до выраженных, появились насморк со скудным слизистым отделяемым, незначительный сухой кашель, сохранялись головные боли, температура тела повысилась до цифр 39 С, при употреблении нурофена температура понижалась не более чем на 2 часа, после чего быстро достигала высоких цифр. К вечеру девочка стала беспокойной, симптомы сохранялись, температура тела повысилась до 39,5 С, по поводу чего родители вызвали скорую помощь. Бригадой скорой помощи была доставлена в Областную клиническую инфекционную больницу им. Н.А. Семашко, госпитализирована. Отмечает факт переохлаждения накануне заболевания.

При поступлении:

Жалобы на выраженную боль и першение в горле при глотании, необильные слизистые выделения из носа, периодический незначительный сухой кашель, головную боль, повышение температуры тела до 39,6 С, общую слабость.

Состояние при поступлении средней степени тяжести.

При осмотре девочка в сознании, беспокойна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Слизистая зева ярко гиперемирована, больше справа; присутствует зернистость задней стенки глотки, отека нет. Обе миндалины рыхлые, увеличены до 1 см в диаметре, в лакунах слева и справа – обильный сплошной налет бело-желтого цвета, легко снимающийся и растирающийся шпателем, поверхность не кровоточит.

Болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов с обеих сторон, незначительно увеличенных в размере, округлых, малоподвижных.

Дыхание через нос затруднено, небольшие слизистые выделения из носа. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 109 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.

Пациентке оказана первая помощь: Анальгин 50%-0,6 мл[pic 1]

 Димедрол 1%-0,6 мл        в/м

 Дротаверин 0,6 мл

 Дексаметазон 1,0 мл

(и в дальнейшем при подъеме температуры

тела до высоких цифр)

Назначено лечение.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Ребенок от второй беременности. Беременность протекала без осложнений, роды проходили естественным путем на 38 нед. В родах – двойное обвитие пуповины вокруг шеи. При рождении: ребенок доношенный, вес 2900 г, рост 50 см, в состоянии средней степени тяжести, приложили к груди сразу. Были выписаны через 7 дней, заболеваний на период новорожденности не было. Дальнейшее развитие в соответствие с полом и возрастом. С 4 лет посещает детский сад.