Острый гастроэнтероколит инфекционной этиологии
Автор: Александра Сорочинская • Май 18, 2023 • История болезни • 1,945 Слов (8 Страниц) • 150 Просмотры
Гродненский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
Зав.кафедрой, д.м.н. профессор Матиевская Н.В.
Старший преподаватель, к.м.н. Парфенчик И. В.
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Зеневич Полина Романовна
Дата рождения: 10.08.2021
Адрес: г. Гродно, ул. Поповича 52-21
Место учёбы: не организован
Дата поступления: 09.10.2022 (время: 22.00)
Клинический диагноз:
Основной: о. гастроэнтероколит инфекционной (предположительно бактериальной) этиологии, средней степени тяжести
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет
Куратор: Жиглинская Д.Н.
Время курации: 10.10.2022
ЖАЛОБЫ
На момент поступления мама ребенка предъявляла жалобы на жидкий стул зеленого цвета 6 раз, повышение температуры до 39,8 ℃, снижение аппетита у ребенка.
На момент курации (10.10) мать жалоб не предъявляет.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери, ребенок болен с 09.10.2022, в обед около 14 часов повысилась температура тела до 39 ℃, в связи с чем мать дала ребенку «Ибупрофен», после чего температура снизилась до 38,4 ℃, начался водянистый стул зеленоватого цвета (6 раз с начала заболевания), без патологических примесей, с ложными позывами к дефекации. К вечеру ребенок стал беспокойный, отмечено очередное повышение температуры тела до 39,8 ℃, в связи с чем была вызвана бригада СМП.
С данными жалобами была направлена бригадой СМП в Гродненскую областную инфекционную клиническую больницу.
В 22:00 09.10.2022 поступила в приемное отделение стационара, госпитализирована во 2 отделение.
Последний раз жидкий стул был в 2 ночи в отделении, после чего прекратился. В отделении ночью сразу после кормления смесью (350 мл) была однократная рвота.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: ОРИ 2 раза за год
Аллергологический анамнез не отягощен
Наследственные анамнез не отягощен
Хирургический операций не проводилось
Переливание крови не проводилось.
Привита по возрасту (вакцинации против гриппа не проводилась).
Covid-19 инфекцией не болела.
Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов с весом 2940, ростом 51 см. Грудное вскармливание до 1,5 мес, далее искусственно.
Жилищные условия. В настоящее время проживает в квартире (3 жилых комнат) с родителями, бабушкой и дедушкой. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое, регулярно проветриваемое, имеется достаточное естественное и искусственное освещение. Ребенок в комнате живет с родителями, обеспечен бельем, предметами ухода, игрушками и книгами. За ребенком ухаживают оба родителя.
Пребывание на воздухе и прогулки регулярные, около 4-5 часов в день. Социально адаптирована, детский сад не посещает.
Домашние животные отсутствуют.
ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Накануне заболевания употребляла в пищу овсяную молочную кашу, смесь NAN 3 OPTIKO. У членов семьи жалоб на состояние здоровья нет (клинически здоровы). За пределы РБ в течении 6 месяцев не выезжала.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует плачем со слезами. Правильного телосложения. Масса тела – 11 кг, длина тела – 78 см. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени, контакту доступна. Т на момент осмотра 36,8 С. БР 1,0*1,0 на уровне костей черепа.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, эластичные, умеренной влажности, тургор удовлетворительный. Ногти правильной формы. Выпадения и ломкости волос нет.
Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, умеренной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Периферических отёков нет. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна.
Зев: гиперемия задней стенки глотки.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы правильной формы. Степень развития мускулатуры и тонус нормальные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущает. Костный скелет пропорциональный. Внешний вид суставов не изменён.
...