Острая респираторная инфекция

ФГБОУ ЯО «Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской федерации

Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций.

Заведующий кафедрой:

Профессор, д.м.н., И. Г. Ситников

Преподаватель:

Асс.: М.Н. Кузьмина

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент Д, мальчик.

Дата рождения: 07.04.2017    Возраст: 5л 5м 2д

Основной: Острая респираторная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
Осложнения: нет.

Сопутствующий: нет.

Куратор: студентка 6 курса 5 группы

педиатрического факультета

Большакова Ульяна Юрьевна

Ярославль, 2022 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Пациент Д, 5л 5м 2д
Проживает в детском доме.

Поступил в стационар 09.09.2022, 21:20.

День болезни при поступлении – 1 день.

Диагноз направившего учреждения (СМП): Острая респираторно вирусная инфекция.

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основной: Острая респираторно вирусная инфекция, фарингит, средней степени тяжести.

Осложнение: нет.
Сопутствующий: нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Острая респираторная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
Осложнения: нет.

Сопутствующий: нет.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении в стационар на: повышение температуры до 38,9, слабость, головную боль.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Обследуемый больной родился от 1 беременности 1 родов.

Течение беременности без патологий, без жалоб, состояние матери на протяжении всей беременности удовлетворительное.

Роды в срок 39 недель, предлежание головное.

При рождении Апгар 9\9, закричал сразу, приложен к груди в родильном зале, грудь сосал активно. Желтухи в родильном доме не было. Остаток пуповины отпал на 5 сутки, пупочная ранка зажила на 13 сутки.

Грудное вскармливание до 1 года, все прикормы по возрасту. В настоящее время питание ребенка рациональное.

Масса при рождении 3420 г, 52 см, МРИ = 65,7 г/см.

Окружность головы 34 см, окружность груди 33 см.

Динамика массы тела:

Прибавка массы соответственно возрастным периодам.

Развитие статических и моторных функций, психоэмоциональное развитие, соответствует возрастной норме. В настоящий момент в развитии от сверстников не отстает. Поведение спокойное, дружелюбное.

Аллергологический анамнез не отягощен. Поствакцинальных реакций и осложнений не наблюдалось.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Перенесенные травмы и операции: нет.

Переливаний крови и кровезаменителей не проводилось.

Наследственность не отягощена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Проживает в детском доме (с 7.07.2022), карантина в группе нет. Контакты с инфекционными больными отрицает.  Прививки по календарю.

За последние 6 месяцев  Ярославскую область не покидал.

АНАМНЕЗ   ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 09.09.22. Остро. Поднялась температура 38.9⁰ С, жаловался на слабость. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение ГБУЗ ЯО Инфекционная клиническая больница с диагнозом Острая респираторно вирусная инфекция.

При осмотре в приемном отделении: состояние средней степени тяжести. Самочувствие нарушено. Температура тела 37.0 С. Гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки.

Назначено лечение: Ибупрофен 100мг\5мл по 7.5 мл при температуре выше 38,5⁰С. Умифеновир 50мг 4 раза в день.

10.09.22. При осмотре: состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено температура 37,0⁰С, предъявляет жалобы на головные боли в лобной области. Носовое дыхание затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Зев гиперемирован, небные миндалины 2 степени, налетов нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 0,5 см в диаметре, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Назначено лечение: Ибупрофен 100мг\5мл по 7.5 мл при температуре выше 38,5. Умифеновир 50мг 4 раза в день. Амоксициллин 250 мг 3 раза в день. Ксилометазолин 0,025% по 1 капле 3 раза в день.