Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева

БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
Сургутский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра хирургических болезней

Руководитель: заведующий кафедрой хирургических болезней
профессор, Дарвин Владимир Васильевич
Преподаватель: заведующий детским хирургическим отделением №1
к.м.н. Смоленцев Максим Михайлович

История болезни

Медицинская карта № 3153 стационарного больного

ФИО больного: Жиглов Глеб Игоревич
Основное заболевание: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (аберрантный сосуд) (N13.0)

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: Пиелоэктазия справа (N13.3)

Подготовил: студент 5 курса
Агарагимова Минаханум Гаджиагаевна
группа 502-81
Дата и время курации: 14.04.2023  8:30

Сургут, 2023 г

Паспортная часть:

ФИО: Жиглов Глеб Игоревич

Возраст: 3 года (24.03.2020 г.р.).

Пол: мужской.

Место работы и род занятий: неорганизованный в ДДОУ.

Домашний адрес: ХМАО, г. Сургут, ул. Александра Усольцева, д.26, кв.31

Дата и время поступления в приемное отделение: 12.04.2023 10:55

Дата и время поступления в профильное отделение: 12.04.2023 11:10

Доставлен в плановом порядке по направлению СГКБ, ДХО №1.

Диагноз при направлении: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения (N13.0)

Диагноз при поступлении: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (аберрантный сосуд) (N13.0)

Клинический диагноз: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (аберрантный сосуд) (N13.0)

Заключительный диагноз: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева (аберрантный сосуд) (N13.0)

осложнения основного заболевания: отсутствуют.

сопутствующая патология: Пиелоэктазия справа (N13.3).

Дата проведения и вид операции: 13.04.2023 г.

Вид анестезии: внутривенный наркоз.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.

ПЕРВИЧНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ОСМОТР С ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЯ

Дата: 14.04.2023
Время: 8 ч 30 мин

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi: Со слов отца во время планового медицинского осмотра в срок 1.5 года в 2022 году в БУ«СУРГУТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №4» при проведении УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства был обнаружен гидронефроз слева. Больной был дообследован в плановом порядке и  направлен участковым педиатром БУ«СУРГУТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №4» на госпитализацию в плановом порядке для оперативного лечения «Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения слева» в СГКБ ДХО№1. Операция 22.02.2023 года. Госпитализирован в плановом порядке 12.04.2023 года для оперативного удаления пиело-уретрального стента в СГКБ ДХО№1.

Anamnesis vitae:

Антенатальный период: со слов отца, 1ые роды и 1ая беременность, протекала удовлетворительно, угрозы выкидыша не наблюдалось. Состояние здоровья матери во время беременности было удовлетворительным. Роды в срок, акушерских вмешательств не проводилось. Рост при рождении – 54 см. Вес при рождении – 3250 гр.

Показатели развития:  родился доношенным. К груди приложен с первого дня. Ходить и говорить начал в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстает.

Семья полная. Санитарно-бытовые условия удовлетворительные.

Аллергический анамнез не отягощен.

Отец, мать – вредных привычек нет. Хронические заболевание отец отрицает.

Травмы, операции отрицает.

Все прививки проведены в срок в соответствии возрасту. Осложнений после прививок не было. Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Status praesens:
Общий осмотр: общее состояние: удовлетворительное. Сознание – ясное. Поведение – адекватное. Положение – активное. Походка – ровная. Выражение лица – спокойное. Осанка – прямая. Рост 100 см. вес 20 кг. Температура тела 36,6 С.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, без высыпаний, тургор сохранен. Слизистые оболочки физиологической окраски, язык густо обложен белым налетом на всем протяжении, влажный, полость рта без высыпаний. Склеры белые. Волосы и ногти обычные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Все группы лимфатических узлов не пальпируются.