Внематочная беременность

Внематочная беременность

Ситуационная задача

Больная Ч., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на сильные боли внизу живота, головокружение, слабость. Боли появились 2 часа назад, однократно была потеря сознания. Менструации с 15 лет, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 1 роды, 2 искусственных аборта. Задержка очередной менструации на 2 недели. Тест на беременность положительный. Считала себя беременной. За медицинской помощью по поводу предполагаемой беременности не обращалась. Кожа и видимые слизистые бледные, пульс 120 уд/мин, ритмичный, АД 80/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах. Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре в зеркалах и при бимануальном исследовании установлено: шейка цилиндрической формы, цианотичная. Тело матки и придатки невозможно пропальпировать из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Задний свод влагалища выбухает, при дотрагивании – резкая болезненность.

Предполагаемый диагноз? Методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза? Тактика лечения?

Ответ.

Прервавшаяся внематочная беременность (вероятно, трубная, прервавшаяся по типу разрыва трубы). Декомпенсированный геморрагический шок. Для подтверждения диагноза возможно проведение УЗИ. При невозможности экстренного проведения УЗИ у пациентки с клиникой острого живота и геморрагического шока показана экстренная лапаротомия. На дооперационном этапе, во время операции и после ее окончания должна проводиться инфузионно-трансфузионная терапия для компенсации острой кровопотери. Объем оперативного лечения зависит от локализации внематочной беременности. Наиболее вероятна трубная внематочная беременность, поэтому объем операции – сальпингэктомия. Хирургическое лечение внетубарной эктопической беременности зависит от локализации и степени деструктивных изменений в тканях. Например, при яичниковой беременности могут производиться аднесэктомия, овариоэктомия, резекция яичника; при беременности в рудиментарном роге – его удаление, при брюшной беременности – резекция органа (вылущивание плодного яйца).

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Ситуационная задача

Пациентка А., 36 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на рецидивирующие кровяные выделения из половых путей, появившиеся при сроке беременности 12 недель. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 12 недель назад. Тест на беременность положительный. Ультразвукового исследования при данной беременности не проходила. В анамнезе 5 беременностей: одна закончилась своевременными родами 10 лет назад, вторая – самопроизвольным выкидышем при беременности 5-6 недель, остальные – артифициальными абортами. Объективно: общее состояние пациентки удовлетворительное. Пульс 86 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт.ст, температура тела 37,3 °С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дно матки пальпируется на середине расстояния между пупком и лоном. При гинекологическом исследовании: шейка матки цианотична, сформирована, наружный зев приоткрыт. Тело матки увеличено до 16 недель беременности, округлой формы. Выделения кровяные, скудные. Результат анализа крови на ХГЧ – 250 000 МЕд /мл (норма для 12 недель беременности - 19 000 - 135 000). При УЗИ в полости матки плодное яйцо не визуализируются, акустическая картина имеет вид снежной бури, матка занимает малый таз. Длина шейки матки 33 мм, внутренний зев закрыт. Оба яичника больше нормы, в них определяются множественные кисты диаметром до 8 см.

Диагноз? План ведения?

Ответ:

Беременность 12 недель. Полный пузырный занос. Показана эвакуация содержимого матки методом вакуум-аспирации с последующим острым кюретажем. Контроль после хирургического лечения: еженедельное определение сывороточного ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до 6 месяцев, далее – 1 раз в два месяца; УЗИ (контроль) органов малого таза – через 2 недели после эвакуации пузырного заноса, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГЧ; рентгенограммма легких после эвакуации пузырного заноса, далее через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГЧ. Контрацепция не менее 1 года после нормализации уровня ХГЧ