Варикозная болезнь правой нижней конечности
Автор: antonina_p • Сентябрь 18, 2024 • История болезни • 3,468 Слов (14 Страниц) • 45 Просмотры
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор
Каторкин Сергей Евгеньевич
Преподаватель:
к.м.н., доцент кафедры
Андреев Павел Сергеевич
История болезни
пациентки Вотякова О. В., 69 лет
Клинический диагноз:
Основной: I83.1 Варикозная болезнь правой нижней конечности, стадия декомпенсации, осложненная форма. Хроническая венозная недостаточность правой нижней конечности, класс C4a по CEAP.
Осложнения: Трофические венозные язвы.
Сопутствующие: нет
Куратор: студентка 5 курса Л-508 группы
института клинической медицины
Пфлюг Антонина Евгеньевна.
Самара, 2024 г.
Паспортная часть.
- Пациент: Вотякова Ольга Васильевна
- Дата рождения: 17.02.1955 (69 лет)
- Место проживания: Самара, ул. Революционная 126, кв. 105
- Место работы: пенсионерка.( до выхода на пенсию работала мед сестрой)
- Дата поступления в стационар: 15.03.2024, 09:00
- Дата начала курации: 15.03.2024, 10:00
- Дата окончания курации: 20.03.2023
- Дата выписки: 25.03.2023 8:00
Жалобы на момент поступления: на варикозно-расширенные вены нижней конечности. Умеренные боли, отеки , потемнение кожных покровов средней и нижней трети голени справа. Наличие трофических язв по медиальной и латеральной поверхности нижней трети голени справа.
Жалобы, предъявляемые больной на момент курации:
На момент опроса пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли, отеки , потемнение кожных покровов средней и нижней трети голени справа. Наличие трофических язв по медиальной и латеральной поверхности нижней трети голени справа.
История настоящего заболевания:
Считает себя больной в течение около 30 лет, когда впервые появились варикозно-расширенные вены нижней конечности. Последний год появились трофические язвы по медиальной и латеральной поверхности в нижней трети правой голени . В августе 2024 года обращалась в поликлинику по месту жительства , лечилась амбулаторно. 9 ноября была направлена в клиники СамГМУ на консультацию к сосудистому хирургу, назначено амбулаторное лечение( перевязки с обработкой водным раствором хлоргексидина,венорутон 300мг, олазоль место на раневую поверхность) операция в плановом порядке на 18 марта.
Анамнез жизни (an. vitae)
Родилась и выросла в городе Самара, физическое и психическое развитие происходило согласно возрасту и полу. Семейно-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Пенсионрка.
Аллергические заболевания: отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.
Лекарственная непереносимость: отсутствует.
Перенесённые ранее заболевания, травмы и операции: Ветряная оспа в дестве, Коронавирусная инфекция в легкой форме в 2022 году. Оперативные вмешательства: киста яичника, внематочная беременность.ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В, С, сахарный диабет, туберкулез отрицает.
Данные осмотра больного:
Общее настоящее состояние больного (status praesens communis)
Температура: 36,7 вес: 80 кг, рост: 160 см.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров чистый, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кости и суставы не деформированы. Лимфатические узлы не увеличены. Отёки правой нижней конечности.
Нервная система
Обоняние и вкус сохранены. Зрачки D=S. Реакция на свет живая, симметричная. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речь правильная. В позе Ромберга устойчива. Координация движений сохранена.
...