Атеросклероз БЦА. Тромбоцитоз. Хронический бронхит

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент Резник Е. В.

Преподаватель: к.м.н.,  доцент Голубев Ю. Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Бледжянц Арменак Георгиевич

(фамилия, имя, отчество больного)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Гипертоническая болезнь || стадии, АГ 3 степени, риск ССО 4

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Нарушение проводимости сердца: полная блокада левой ножки пучка Гиса; атрио-вентрикулярная блокада 1 степени (max PQ 0,42с), преходящая атрио-вентрикулярная блокада 2 степени 1 типа, преходящая синоатриальная блокада 2 степени (max интервал RR 2,1с)

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Атеросклероз БЦА. Тромбоцитоз. Хронический бронхит.

Куратор: студент 3 курса группы 1.3.32а международного факультета Кубонова Сохиба

Дата курации: 18.04.2022

МОСКВА

2022

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО БОЛЬНОГО: Бледжянц Арменак Георгиевич

ПОЛ: мужской

ВОЗРАСТ: 70 лет

ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Москва, ЮЗАО, район Южное Бутово, ул. Маршала Савицкого, д. 24, кв. 224

ПРОФЕССИЯ: находится на Пенсии

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 29.03.2022

ДАТА КУРАЦИИ: 18.04.2022

II. ЖАЛОБЫ

Основные жалобы: Слабость, дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца на ДГЭ.

Побочные жалобы: АД до 170/80 мм. рт. ст.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Со слов: в анамнезе артериальная гипертензия, постоянно применяет валсакор, кардиомагнил. Стационарного лечения по поводу ИМ ранее не было. НРС ранее не регистрировались. В 2019-м году проводилась КАН - без гемодинамически значимого стенозирования ( по данным ЕМИАС - ПМЖА до 40%). Периодически, без чёткой связи с физ. нагрузкой, беспокоит дискомфорт в левой половине грудной клетки. Настоящее ухудшение с 28.03.22 г., когда возникли вышеуказанной жалобы. Сегодня в связи с перебоями в работе сердца, повышением уровня АД до 170/80 мм. рт. ст., вызвал СМП. С подозрением на ОКС госпитолизирован в ГКБ 31.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

КРАТКИЕ БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Родился - 30.07.1951 (70 лет)

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ: Женат. Двое детей.

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ: Проживает с женой в г. Москва, Район Южное Бутово, Маршала Савицкого, д. 24

ПИТАНИЕ: Калорийное, разнообразное, не сбалансированное, с преобладанием жирной пищи. В последние годы старается соблюдать режим питания.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: Работал на заводе до выхода на пенсию.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: Курит с 40 лет (1 пачка/день)

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ВИЧ, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Ранее диагностирован тромбоцитоз.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ: не осуществлялась.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: В контакте с инфекционными больными за последние 21 день не был.

ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ: Прививки по возрасту.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Выездов за пределы Москвы не было. Контактов с инфекционными больными или носителями не было. Контактов с животными, грызунами, птицами не было. Укусов не было.

СТРАХОВЫЙ АНАМНЕЗ: Имеется полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственные заболевания в семье не прослеживаются.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное, ориентирован правильно.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический тип телосложения, рост 175 см, вес 64 кг. Индекс массы тела 20,9. Осанка правильная, походка медленная.

Температура тела: 36,6 °С.

Выражение лица: спокойное.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: смуглый.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантем), язв, эрозий нет.