Артериальная гипертония

Написание УИРСа

Паспортная часть:

Больная П.

Пол: женский

Возраст: 63 года

Место работы, должность: пенсионер

Место жительства:

Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. НК 0-1.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония 2 ст. 3 ст. Риск ССО 4. Ожирение 1ой степени.

Также, осмотрены 5-6 больных с подобным диагнозом:

1) Больная Р., 79 лет. Диагноз: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма мерцания предсердий. НК 2А степени. Артериальная гипертония 2 ст. 4 ст. Риск ССО 4.

2) Больной Н., 73 года. стенокардия напряжения III ФК, персистирующая форма фибрилляции предсердий. НК 2А степени. Артериальная гипертония 2 ст.3 ст.Риск ССО 4.

1. Определение болезни, шифр МКБ-10.

Стабильная стенокардия напряжения - наиболее частая клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся характерным болевым синдромом (ангинозными болями).

1. Рабочая классификация (современная, последних лет, с указанием года – ВОЗовская и Российская):

Классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная (сердечная) смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения (нагрузки):

2.1.1. Впервые возникшая

2.1.2. Стабильная

2.1.3. Прогрессирующая

2.2. Спонтанная (особая, Принцметала)

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (Q-инфаркт)

3.2. Мелкоочаговый (non-Q-инфаркт)

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

Классификация Канадского кардиоваскулярного общества по функциональным классам:

ФК I  Человек хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных нагрузках.
ФК II. Физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
ФК III. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж.
ФК IV. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое. 

В МКБ-10 стенокардия классифицируется следующим образом:

Стенокардия [грудная жаба] (I20)

I20.0 Нестабильная стенокардия

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

I20.9 Стенокардия неуточненная

1. Жалобы больного при обращении (основные, второстепенные… с выделением симптомов и синдромов):

- на боли давящего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку, провоцирующиеся физической и психоэмоциональной нагрузкой, подъемом по лестнице на два этажа, прекращающиеся в покое или после приема нитроглицерина в течение пяти минут, на повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст, головную боль, слабость, головокружение.

Также, могут быть жалобы: (у других больных..)

- на сжимающие, жгучие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, иррадиация болей в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку, кашель, одышка, слабость, боль возникает после выхода на холодный воздух, после обильной пищи.

2. Анамнез заболевания (динамика патологического процесса по годам, где и как лечился, был ли эффект, препараты, дозы): 

- считает себя больной с 2007 года, когда впервые стала отмечать появление болей за грудиной давящего характера, боли беспокоили 1-2 раза в месяц, к врачам не обращалась. В 2012 году стала отмечать повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст. при физической и психоэмоциональной нагрузке, сопровождающееся головной болью и головокружением, участившиеся приступы загрудинных болей давящего характера, обратилась к терапевту.  Были назначены амлодипин, дипиридамол, кардикет, конкор. Один раза в год проходит стационарное лечение в кардиологическом отделении. Последнее ухудшение в сентябре 2014 года, когда артериальное давление стало повышаться ежедневно до 150/90 мм рт.ст., несмотря на прием антигипертензивных препаратов и сопровождаться приступами болей за грудиной.