Цукровий діабет 2 тип

Медична карта стаціонарного хворого № 12345

Дата госпіталізації: 03.09.2023р.

Стать: чоловіча

ПІБ: Іванов Іван Іванович

Дата народження: 14.10.1980р.

Вік: 42 роки

Документ, що посвідчує особу: паспорт

Номер документа, що посвідчує особу: МК 95822

Громадянство: Україна

Постійне місце проживання: м. Харків, Київський р-н, вул. Чкалова, буд.16, п/б

Місце роботи, посада: ЗОШ №45, вчитель математики. 0966352418 (дружина Тетяна)

Ким направлений хворий: поліклініка

Діагноз, при госпіталізації: Цукровий діабет, ІІ тип, ст. декомпенсації

Діагноз клінічний

Основний: Цукровий діабет, ІІ типу, ст декомпенсації.

Ускладнення: Периферична сенсорна нейропатія нижніх кінцівок, ожиріння ІІІ ст.

Скарги: м'язова слабкість та біль у дистальних відділах кінцівок, більш проявляються вночі та в стані спокою, відчуття «повзання мурашок по шкірі», поколювання, оніміння пальців ніг,

постійну спрагу, часте сечовипускання (особливо в нічний час: 2-3 рази), свербіж шкіри ділянок передпліччя та литок; набір ваги (за останні пів роки на 15 кг); в’ялість, загальна втомлюваність, зниження працездатності.

Історія виникнення захворювання (Anamnesis morbi): Вперше вищеперераховані скарги з’явилися 2 роки тому, коли почала турбувати м’язова слабкість в ногах після робочого дня, схильність до вживання великої кількості рідини не помічав. По медичну допомогу не звертався. При погіршеннях стану приймав знеболювальні та спазмолітичні засоби: но-шпа, анальгін, німесил. Останнє погіршення стану відбулося 3 місяці тому, коли поступово почали наростати больові відчуття та оніміння нижніх кінцівок, приєдналися поколювання пальців ніг та відчуття «повзання мурашок по шкірі». Звернувся до сімейного лікаря, після чого був направлений в стаціонар.

Історія життя хворого (Anamnesis vitae): розвиток і стан здоровя в дитинстві без відхилень. В дитинстві перехворів навітряну віспу. Закінчив 11 класів та педагогічний університет, після чого почав працювати в школі викладачем математики. Умови праці тепер: сидяча робота з підвищеним рівнем стресу.

Житлово-побутові умови за весь період життя: задовільні.

Перебування на свіжому повітрі: рідко, заняття фізкультурою та спортом не відмічає.

Особливості харчування: нерегулярні прийоми їжі, частіше в сухом’ятку та на ходу, віддає перевагу солодким газованим напоям (відмічає, що кожен прийом їжі обов’язково запиває газировкою).

Шкідливі звички: паління (1 пачка рік), спиртні напої вживає рідко (по святам). Вживання наркотичних засобів не відмічає.
Зі слів пацієнта 2-3 рази на рік хворіє ГРВІ.

Хронічні захворювання, онкологічні захворювання, травми, операції, контузії і поранення не відмічає.

Хвороба Боткіна, вірусні гепатити В/С, ВІЛ/СНІД, туберкульоз, ЗПСШ не відмічає.  

Сімейний анамнез: батько — Цукровий діабет, Бабуся по татовій лінії — Цукровий діабет під питанням.

Алергологічний анамнез: не відмічає.

Загальний огляд (inspectio). 

Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Статура - гіперстенічна. Зріст 182 см, маса тіла 136 кг, ІМТ -  41.06 (ожиріння 3 ст.).

Шкіра: блідо-рожевого кольору, тургор знижений, наявність розчісів на тілі (передпліччя, литки, пах). Пігментні плями в місцях тертя одягу та фізіологічних згинах шкіри (пахви, коліна, лікті). Наявні стрії на животі та стегнах.

Слизові оболонки: блідо рожевого кольору, без патологічних включень.

Волосся: ріст за чоловічим типом.