Хронический эзофагит. Хронический гастродуоденит

История болезни

Жалобы

- Повышение температуры тела в апреле- мае 2019г. до 38,00 в период ОРВИ (последнюю 1 неделю- не выше 37,00 ; принимал аспирин).

- Одышка : утром после подъёма с постели, при небольшой физической нагрузке, при умеренно быстрой ходьбе на 50-100 метров, при подъёме по лестнице до 2 этажа, с хрипами и свистами в груди, купирует сальбутамолом (2 дозы за 1 раз, 20 доз  и более за 1 сутки).

- Кашель : частый, утром, в течение дня, с небольшим количеством мокроты : утром- желтоватой, в течение дня - бесцветной.

- Носовое дыхание затруднено слева (после перелома наружного носа примерно  в 20-летнем возрасте).

- Отрыжка воздухом, без  уменьшения на фоне приёма омепразола.

- Мочеиспускание нарушено : слабая струя мочи.

- Боль в височных областях при одышке.

Anamnesis morbi

   Курил 10 лет, по 6-7 сигарет в день ; не курит с 2005г. Работал в совхозе трактористом, комбайнёром, шофёром - 35 лет (земляная пыль). Пневмония - 2-3 раза, локализацию не знает ; последняя-  лет 25-28 назад ; получал стационарное лечение в терапевтическом отделении ЦРБ по м/ж. Туберкулёз лёгких отрицает. Кашель - с 1988г. : при простудах, при курении, сухой и с мокротой серого и желтоватого цвета. Гнойную мокроту и кровохарканье отрицает. Одышка- со школьных лет, при беге, при физической нагрузке, купировалась самостоятельно. За мед. помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Усиление одышки-  с 90- годов : при физической нагрузке, при ходьбе, возможно, при повышении АД ; купировалась самостоятельно в покое.

   Впервые обратился к врачу (терапевту по м/ж) в 2005г. По согласованию с родственниками - лечился в Госпитале -  в 2005г., где впервые установлен диагноз «ХОБЛ». Тогда же -  впервые стал получать ингаляторы (беродуал- * 3-4 раза в день ; последнее время - спирива- хандихалер и спирива- респимат- 2,5 мкг : 2 дозы * утром, постоянно, но в апреле- мае 2019г.- не получал). С 2006г.- стац. лечения в отделении пульмонологии ККБ, последняя госпитализация в отделение пульмонологии ККБ-  в ноябре 2017г. В 2006г.-  стац. лечение в отделении пульмонологии ГБ, впервые проведена бронхоскопия.

   В ноябре 2017г., во время лечения в отделении пульмонологии, диагноз «ХОБЛ, бронхитический тип , группа D (тяжёлая степень бронхиальной обструкции, с редкими обострениями, многосимптомное течение : САТ- тест= 25 баллов, mMRC- тест= 3 степени), обострение (Stenotrophomonas maltophilia). Локальный пневмофиброз  в средней доле правого лёгкого, в язычковых сегментах левого лёгкого. Плевро- диафрагмальные спайки справа. Деформация трахео- бронхиального дерева (сужение устье бронхов : среднедолевого, В6 и нижнедолевого) - по данным бронхоскопии от 13.11.2017г., от 23.11.2017г. ДН 1-0 степени гипоксического и гиперкапнического типа (рО2= 61,7 мм рт. ст., рСО2= 51,6 мм рт.ст.). Лёгочная гипертензия. ХСН 1 степени, ФК 2 (клинически).» В период данной госпитализации впервые получал системные ГКС (преднизолон- 40 мг в сутки, в течение 5 дней, с полной отменой). Больше таблетированные ГКС не получал.

В 2017г. отмечает улучшение после стац. лечения в отделении пульмонологии ККБ.

   Обследования в период госпитализации в отделении пульмонологии 2017г. :

- Рентгенография органов грудной клетки в 3-х проекциях от 08.11.2017г. Заключение : Локальные пневмофиброзы в средней доле справа и в язычковых сегментах слева.

- ЭхоКГ от 10.11.2017г. : ФВ ЛЖ по Тейхольцу - 67%, ПЖ : средний диаметр- 33 мм, ПП- 41 * 46 мм, среднее давление в лёгочной артерии- 32 мм рт. ст.

- Бодиплетизмография от 22.11.2017г. ЖЕЛ-63,29%, ФЖЕЛ- 53,58- 56,24%, ОФВ1- 34,92- 39,16%. Положительной реакции на 400 мкг беротека не получено.

- Бронхоскопия от 13.11.2017г. Устья среднедолевого, В6 и нижнедолевого бронхов справа сужены (вплоть до щелевидной формы) за счёт деформации и отёка, проходимы до сегментов. В просвете бронхов - в большом количестве белёсый мутноватый, несколько вязкий секрет. Заключение : Диффузный двусторонний слизисто- гнойный трахеобронхит 2 степени активности воспаления с явлениями атрофии слизистой и деформацией трахео- бронхиального дерева. Цитологическое и культуральное исследование промывных вод бронхов : детрит, лейкоциты- большое количество (нейтрофилы - 100%), выделена Stenotrophomonas maltophilia- 106 мк/мл (не исключена ротоглоточная контаминация) ; КУМ и АК не обнаружены.