Хирургического стоматологического стационарного больного

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава РФ)

Кафедра хирургической стоматологии, стоматологической имплантации и челюстно – лицевой хирургии

История болезни

Хирургического стоматологического стационарного больного

Иванов Сергей Михайлович

Куратор: студентка

15 группы 4 курса

стоматологического факультета

Игумнова Анна Дмитриевна

Новосибирск, 2022

1.Паспортные данные

ФИО: Иванов Сергей Михайлович

Возраст: 10.03.1962 г., 60 лет

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 01.02.2022 г.

Диагноз при поступлении: посттравматический острый гнойный верхнечелюстной синусит слева

2. Жалобы больного при поступлении

На боли и отек в левой подглазничной области, гнойное отделяемое из левой половины носа, температуру до 38,0°С.

3. Анамнез болезни

Со слов больного месяц назад (09.01.2022) примерно около 14:00 часов дня у себя дома (ул. Крылова 25 кв 16) в трезвом состоянии получил бытовую травму лица, за медицинской помощью не обращался. 5 дней назад появилось затрудненное дыхание через левую половину носа, 3 дня назад появилась температура до 38 °С, гнойное отделяемое из левой половины носа, отек мягких тканей подглазничной области слева. Со слов больного головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания и потери памяти не наблюдалось.

4. Анамнез жизни

Родился в городе Новосибирске в 1962 году. Рос в полной семье. В развитии не отставал от сверстников. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо. Перенесенные операции, травмы, переливания крови отрицает. Эпидемиологический анамнез: туберкулезом, венерическими заболеваниями, тифами, желтухой не болел. От вакцинации против новой коронавирусной инфекции воздерживается. Бытовой анамнез: удовлетворительный.  В контакте с больными инфекционными заболеваниями за последние 3 месяца не был. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

5. Объективное исследование больного

Состояние средней степени тяжести

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение правильное, пропорциональное

Рост 175

Масса тела: 80 кг

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Кожные покровы бледного цвета, влажность умеренная, патологические пигментации и сыпи отсутствуют. Имеется отек в левой подглазничной области.

Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличенная, эластическая, безболезненная, неподвижная.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 70 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Левая граница находится на 2 см кнутри от левой срединно- ключичной линии; Верхняя граница располагается в 3 межреберье. Правая граница абсолютной тупости сердца – левый край грудины; Левая граница находится на 2 см кнутри от левой срединно- ключичной линии; Верхняя граница располагается в 4 межреберье. При аускультации выслушиваются I и II тоны. При аускультации общих сонных и подключичных артерий выслушиваются I и II тоны. Внутрисердечные шумы не определяются. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Варикозное расширение вен не определяется.

Грудная клетка конической формы, обе половины симметричны. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки равномерное, ЧДД 16 ударов в минуту. Ритм дыхания правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон сохраненное.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный лёгочный звук. При аускультации легких с обеих сторон выслушивается физиологическое везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет.

Десны бледного цвета. Запах из полости рта отсутствует, цвет слизистой оболочки бледно-розового цвета. Язык средней величины, влажный, отпечатков зубов и патологических изменений не имеется. Зев бледно-розового цвета. Миндалины не выступают за дужки, округлой формы, бледно-розовые. Глотка бледно-розового цвета. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Венозные коллатерали брюшной стенки не выявлены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации инфильтраты отсутсвуют. Пальпаторно- аускультативным ме тодом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде плотного цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, не урчащего цилиндра. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой   области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, не урчащего цилиндра. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии определяется тимпанический звук.