Сахарный диабет в практике хирурга

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГА

Введение. 

Сахарный диабет, как проблема мировой медицины, давно вышел за рамки эндокринологии. В настоящее время лечением этого обширного контингента больных, возникших у них осложнений и сопутствующих заболеваний, занимаются врачи практически всех специальностей. Примерно каждый второй больной сахарным диабетом рано или поздно нуждается в хирургической помощи. А реактивное течение хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом при значительных морфологических изменениях в пораженном органе, снижение болевой чувствительности, а также совокупность множества других факторов оказывают неблагоприятное влияние на течение и исход хирургического заболевания. Особое значение имеют следующие положения:

• Практически все хирургические осложнения и заболевания при сахарном диабете протекают со стереотипными нарушениями гомеостаза.
• Предоперационная подготовка имеет свои особенности.
• В послеоперационном периоде развиваются значительные нарушения гомеостаза требующие тщательного мониторинга и интенсивной корригирующей терапии.

Нарушения гомеостаза у больных сахарным диабетом при хирургических заболеваниях.

--Нарушения водно-электролитного баланса. Калий, натрий, кальций и хлориды---это электролиты, имеющие наибольшее значение для организма.Нормальное содержание этих электролитов в крови: натрий—136-145. калий-=3.4-5.3, кальций—2.15-2.55,хлор= 96-108.Изменения соотношения основных электролитов в крови, их избыток или дефицит вызывает тяжелые расстройства обмена веществ.

Так, например, гиперкалиемия сопровождается выраженным ацидозом и может привести к остановке сердца. Гипокалиемия, в свою очередь, способствует электрической нестабильности сердца, а также парезу кишечника и развитию полного его паралича. При избыточном накоплении натрия развивается гипергидратация, а потеря его приводит к потере жидкости и развитию гиповолемии.

Особенно выраженные изменения ионного состава плазмы отмечаются при гнойно-некротических заболеваниях и влажной гангрене конечностей. Стойкая гиперкалиемия обусловлена метаболическим ацидозом, всасыванием гнойного экссудата, олигурией и усиленным катаболизмом.Даже после разрешения гнойного процесса и купирования воспалительных явлений отмечается длительная гиперкалиемия при сравнительно быстрой нормализации уровня натрия и хлоридов в сыворотке крови. Иначе выглядят изменения электролитного состава плазмы у больных со злокачественными опухолями на фоне сахарного диабета. У этих пациентов выявляется гипокалиемия , котороя связана с гипофункцией коркового вещества  надпочечников, а также с утилизацией ионов калия быстро растущей злокачественной опухолью

Основной задачей является восстановление электролитного состава крови и обьема внутрисосудистой и межклеточной жидкости Это достигается проведением интенсивной инсулинотерапии и внутривенным введением растворов электролитов. При гипергликемии свыше 16,6 мм\л оптимальное средство для коррекции гидроионных нарушений—0,9\ раствор хлорида натрия, при уровне сахара крови ниже  14 мм\л---5\ раствор глюкозы.

Нарушения процессов свертывания крови.

У больных сахарным диабетом имеются определенные сдвиги в системе гемостаза.Установленно. что инсулинотерапия параллельно со снижением уровня гликемии приводит к снижению ее фибринолитической активности.Как следствие, возникает предрасположенность к повышенному свертыванию крови. У больных с хирургическими заболеваниями на фоне сахарного диабета отмечается еще более высокая степень свертывания крови со склонностью к претромбозу, что характеризуется увеличением количества фибриногена А, толерантности плазмы к гепарину, снижением фибринолитической активности крови. Все эти изменения характерны для декомпенсированного типа гемостаза 1 степени или подострого ДВС- синдрома.Проводимая в этой ситуации предоперационная подготовка не компенсирует имеющиеся нарушения гомеостаза. Пока у больного сахарным диабетом не ликвидирован источник гнойной инфекции, не разрешена хирургическая проблема, никакая медикаментозная терапия не в состоянии стабилизировать гиперкоагуляционный синдром и устранить претромбоз.Самыми опасными для больных являются  3—5 сутки послеоперационного периода.Именно в это время наблюдается выраженная депрессия антикоагуляционных факторов и фибринолиза, а изменения свертывающей системы характерны для  гиперкоагуляционной фазы ДВС- синдрома.Именно в этот период  наблюдается наиболее высокая смертность этих больных от тромбоэмболических осложнений. Продолжающаяся еще длительное время гиперкоагуляция в послеоперационном периоде протекает по типу хронического ДВС- синдрома.Только к 8-10-12- суткам послеоперационного периода у больных сахарным диабетом отмечается тенденция к нормализации показателей гомеостаза.Все изменения гомеостаза у больных сахарным диабетом с хирургической патологией требуют обязательного применения в до- и послеоперационномпериоде специфических и неспецифических методов профилактики тромбососудистых осложнений.Неспецифическая профилактика тромбообразования заключается в назначении рациональной диеты использовании лечебной гимнастики до и после операции, щадящей хирургической техники, выборе адекватного варианта обезболивания, а также проведении патогенетической инфузионной терапии. Особое внимание уделяется поддержанию адекватного кровотока в венах нижних конечностей, устранению венозного стаза. Бинтование нижних конечностей продолжают в течении 7—10 суток.К специфическим мерам профилактики относят проведение антикоагулянтной терапии. Широкое распространение получила методика применения малых доз гепарина—гепарин вводят подкожно 5000 ЕД за два часа до операции, затем по 5000ЕД подкожно через 12Ч в течении 7 суток. Низкомолекулярные гепарины активны в отношении фактора свертывания Ха, что обусловливает  лечебный эффект. Далтепарин назначают 2500МЕ 1 раз в сутки, фраксипарин назначают в дозе 0,3 мл за 2-3 часа до операции, затем эту же дозу 1 раз в день в течение 7-10 суток.