Лечение абсцесса печени

ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССА ПЕЧЕНИ

Абсцесс печени (АП) – это ограниченное скопление гноя в паренхиме печени с очагом литического расплавления ткани в центре, возникающее вследствие инвазии микрофлоры либо паразитов. АП является тяжелым полиэтиологическим заболеванием, частота которого в общем хирургическом стационаре имеет четкую тенденцию к увеличению.

АП разделяют на две этиологические категории: паразитарные и непаразитарные или пиогенные. Следует подчеркнуть некоторую условность такого разделения, поскольку «абсцедирование» в очаге паразитарного поражения без участия бактерий возможно только при проникновении в печень кишечных амеб, но амебный абсцесс не является абсцессом в строгом понимании этого термина, т. к. в нем отсутствуют гранулоциты. Любые другие паразитарные абсцессы печени являются результатом вторичного микробного воспаления в зоне инвазии. Впрочем, и в амебных абсцессах рано или поздно появляется бактериальная флора.

Основными критериями, которые определяют лечебную, в т. ч. хирургическую тактику, являются: этиология абсцесса, если ее удается установить (паразитарный, посттравматический, гематогенный или холангиогенный), количество, размеры и локализация гнойников печени.

Историю хирургического лечения АП с определенной долей условности можно разделить на два этапа: 1-й – вскрытие и дренирование АП путем лапаротомии или применения внебрюшинного доступа; 2-й – пункция и лечение абсцессов под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) с использованием чрескожного чреспеченочного доступа.

С внедрением в клиническую практику сонографии и компьютерной томографии изменились подходы к лечению абсцессов печени. Традиционные операции в большинстве случаев уступили место щадящим методам — чрескожной пункции и пункционному дренированию гнойников.

Пункцию под контролем эхографии выполняют длинной иглой с помощью специальной насадки на датчик ультразвукового диагностического аппарата, которая удерживает иглу в заданном направлении. Вмешательство производится под местной анестезией. При этом больному не следует шевелиться и делать глубокие вдохи. В зависимости от расположения гнойника иглу вводят через переднюю брюшную стенку в эпигастрии или подреберье либо через межреберные промежутки. Содержимое абсцесса аспирируют и направляют на бактериологическое исследование, а полость промывают изотоническим раствором NaCl. Затем в нее через иглу вводят металлическую струну-проводник и иглу извлекают. На струну насаживают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями на конце, которую проталкивают в полость абсцесса, после чего проводник извлекают, а трубку фиксируют к коже. Предварительное расширение пункционного канала специальным бужом облегчает проведение дренажной трубки. В качестве дренажа может быть использован отрезок ангиографического катетера диаметром. Внутренний конец катетера желательно смоделировать в виде «свиного хвостика», который будет препятствовать смещению трубки.

Полость абсцесса регулярно промывают и вводят туда антибиотики. Размеры дренированной полости и последующую инволюцию ее оценивают путем фистулографии. Пункционное дренирование более эффективно, чем лечебная пункция абсцесса, которую в большинстве случаев приходится повторять, порой многократно.

Несомненными преимуществами метода являются минимальная травматичность, легкая переносимость больными, отсутствие необходимости в наркозе, снижение частоты послеоперационных осложнений и уменьшение летальности. В то же время возможности методики ограничены при множественных и очень больших абсцессах, хронических абсцессах с плотной фиброзной капсулой, при «неудобной» локализации гнойников. Неудачи пункционных методов лечения связаны с наличием в полости инородных тел и тканевых секвестров, которые не могут быть эвакуированы через дренаж, с кровотечением и желчеистечением из гнойной полости.