Крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра медицинской реабилитации физической терапии и спортивной медицины с курсом ИДПО БГМУ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Медицинская организация: ГБУЗ РБ БСМП

Дата поступления:13.05.22 Дата выписки: 27.05.22

Пациент: К.Т.З.    Возраст: 63 года

Этап МР: 3 этап

Клинический диагноз: Основной: ИБС Крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 20.04.2022г.                                                Осложнение: ХСН 2 А ФК 3 АВ блокада 1 степени.                                           Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный.                               Осложнение: Диабетическая микро-макроангиопатия.

Реабилитационный диагноз:

Активность: d4501 ходьба на дальние расстояние                                                                   d4602 передвижение по улице                                                                                                      d470 использование транспорта                                                                                                      d570 забота о своем здоровье (поддержание диеты, физического комфорта)                    d920 Отдых и досуг

Функция: b4103.3 тяжелые нарушения (50–95%) Кровоснабжение сердца

Структура: S410 Структура сердечно - сосудистой системы

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИНАРНОГО БОЛЬНОГО

Отделение Реабилитация

Лечебное учреждение ГБУЗ РБ БСМП

Время и дата поступления  13.05.22 14:40

ФИО  К.Т.З.

Пол мужской

Число,месяц,год рождения 7.01.1959 (63 года)

Постоянное место жительства РБ, Чекмагушевский р-н, Чекмагуш с., ул. Ленина, д. 66, кв. 11

Место работы , должность пенсионер

Кем направлен Кардиология

Диагноз направившего учреждения ИБС.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ:

Основной: ИБС Крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 20.04.2019г.

Осложнение: ХСН 2 А ФК 3 АВ блокада 1 степени.

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный.

Осложнение: Диабетическая микро-макроангиопатия.

                                             ЖАЛОБЫ

При осмотре предъявляет жалобы на общую слабость ,ангинозные боли, одышку при незначитльной нагрузке (ходьба по ровной дороге более 300-350м) купируется отдыхом, нитратами не пользовался. Отмечается учащенное сердцебиение, утомляемость. Отмечается периодически повышение артериального давления до 160/100 мм рт ст при рабочем 120/80 мм рт ст.

Анамнез

Из анамнеза жизни и заболевания известно что отмечает периодические ангинозные боли с 2020 года, за помощью не обращался, на учете у кардиолога не состоит, медикаменты амбулаторно не принимает.

На фоне полного благополучия отмечает ухудшение состояния от 21.04.2022г в виде жгучих болей в груди и потеря сознания.

Повторное ухудшение состояния от 31.04.2022г в виде давящих болей в груди — обратился в поликлинику по месту жительства откуда был перенаправлен по линии СМП в БСМП на госпитализацию.

Доставлен в ПДО БСМП по линии СМП и экстренно госпитализирован в отделение кардиологии БСМП.

Больной родился в 1959 году 2-м ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. С семи лет пошел в школу, учеба давалась легко.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: Женат с 23 лет, имеет 2 детей. В данный момент проживает с женой. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.