Инфаркт миокарда

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной М.А.А., 58 лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Мелкоочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, острый период.

Осложнения: ОСН  I класса. Желудочковая экстрасистолия.

Сопутствующие заболевания:

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество: М.А.А.

2. Возраст: 58 лет

3. Место работы и должность: пенсионер

4. Домашний адрес:  

5. Дата поступления в клинику: 7.01.18   10:45

6. Диагноз направившего учреждения: Острый инфаркт миокарда неуточненный

7. Показания к госпитализации: экстренные

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

1. ЖАЛОБЫ

На одышку:

Возникающую при физической нагрузке

               боли в области сердца:

1) частые

2) локализация: загрудинные

3) иррадиация: в левое плечо

4) характер: давящие

5) чем сопровождаются –  слабостью, холодным потом

6) интенсивные

7) продолжительность: более 8 часов

8) причины и обстоятельства появления болей: при физическом напряжении

9) не купирующиеся приемом нитроглицерина

сердцебиение, перебои в работе сердца:

1) характер: приступами

2) условия появления: при физическом напряжении

головную боль:

1) локализация: теменно-затылочная область

2) сопутствующие явления: головокружение, тошнота.

Жалобы общего характера:

Слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке, снижение работоспособности.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся более 8 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, резкую общую слабость, холодный липкий пот, раздражительность, беспокойство. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе — в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина. К врачам ранее не обращался, лечение не получал.

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

   1. Место рождения:   Родился 1958 году в г.Магадан, единственным ребенком в семье

2. Где и в каких условиях рос и развивался: В 7 лет пошел в школу, рос и развивался по возрасту.

3. Образование: среднее

4. Трудовой анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Работал маляром, водителем категории D. Рабочий день был нормирован, отпуск предоставлялся вовремя. Профессиональные вредности: нет. Социальное положение: пенсионер.

5. Бытовые условия: проживает с женой в благополучной местности, в доме со всеми удобствами, материально обеспечен.

6. Семейное положение: женат, есть 3 детей.

7. Характер питания: регулярное, полноценное, разнообразное.

8. Привычные интоксикации:

       Курил 20 лет, 1 пачка в день. Бросил 3 года назад.

       Алкоголь: употребляет.

       Наркотики: отрицает

9. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции: ОРВИ, хронический бронхит, перелом правой ноги.

  Гепатит, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания отрицает.  

10. Семейно-половой анамнез: половая функция- снижена.

11. Служил в Танковых войсках

12. Наследственность: отягощена  (мать болеет АГ, перенесла инфаркт миокарда, отец погиб от инсульта)

13. Аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты не отмечает.

14.Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.

II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр:

1. Общее состояние: средней тяжести.

2. Положение: пассивное.

3. Сознание: ясное.

4. Выражение лица: возбужденное.

6. Телосложение: повышенного питания

7. Конституция: гиперстеник

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз, влажные, без высыпаний. Эластичность кожи сохранена.  

...