Коронавирусная инфекция (Covid-19)

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

«Тольяттинский медицинский колледж»

ГБПОУ «Тольяттинский медколледж»

История болезни

(учебная)

Пациент: Иванов. А.А.

Клинический диагноз: Коронавирусная инфекция (Covid-19)

                                Куратор:

                                Кица Артём Вадимович III курс Л-331

                                Методический руководитель:

                                Рузавина Л.И.

Паспортная часть

Ф.И.О.  Иванов Алексей Александрович

Возраст: 60 лет

Адрес: г. Тольятти

Место работы:

Дата поступления: 28.03.22г

Жалобы

Жалобы на повышение температуры до 39,2°С, выраженную слабость, сильную одышку при ходьбе, частый кашель с небольшим количеством мокроты, чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, трудно дышать.

Анамнез заболевания

За 14 дней, до настоящего момента отмечал день рождения, общался с другом, приехавшим из Италии, который на тот момент находился под наблюдением по COVID-19. Сегодня почувствовал недомогание, головную боль, стал беспокоить сухой кашель и насморк. Температура была 37,5°С. К врачу не обращался, принимал парацетамол в течении 7 дней, в связи с лихорадкой и головной болью. Но за последние сутки состояние ухудшилось: повышение температуры до 39,2°С, выраженная слабость, сильная одышка при ходьбе, частый кашель с небольшим количеством мокроты, чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, стало трудно дышать. Вызван участковый терапевт на дом.

Эпидемиологический анамнез

За последние 6 месяцев за границу не выезжал, переливание крови отрицает. Примерно 3 недели назад, отмечал день рождения, общался с другом, приехавшим из Италии, который на тот момент находился под наблюдением по COVID-19, его судьба нашему больному, неизвестна.

Осмотр участковым-терапевтом:

Анамнез жизни

          Рос и развивался нормально. На данный момент не работает (сокращен, работал водителем маршрутки). Хронические заболевания отрицает. Аллергические заболевания отрицает. Так как, мужчина себя считал здоровым, к врачам никогда не обращался, до этого случая. Наследственные заболевания отрицает. Самостоятельно контролирует своё давление (так как у отца АГ) – со слов больного: суточные цифры 120/80, в связи с заболеванием, давление мерить перестал. Вредные привычки: является курильщиком (2 пачки в день).

Настоящее состояние больного

Состояние тяжёлое, больной возбужден и обеспокоен, в пространстве и времени ориентируется. Положение ортопноэ. Мужчина, нормостенического телосложения. При дыхании раздуваются крылья носа

Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож, отёки не выявлены. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре верхних дыхательных путей определяется гиперемия слизистой задней стенки глотки, гиперемия и отек слизистой оболочки носа.

Дыхательная система.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный, легочный.