Инфаркт Миокарда

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико- стоматологический университет

им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

Кафедра внутренних болезней Стоматологический факультет

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Стрюк Р.И.

Учебная история болезни

Студентка:

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Майорова Раиса Федоровна
2. Пол: Женский
3. Возраст: 87 лет
4. Постоянное место жительства: г. Москва
5. Профессия: Пенсионер
6. Дата поступления: 13.11.2023, в 19:51
7. Дата курации: 22.11.2023, в 11:30
8. Способ госпитализации: службой скорой помощ

1. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

Сильная слабость, сухость во рта, умеренные когнитивные расстройства, бледный кожный покров.

Жалобы на момент курации:

Активно жалоб не предьявляет, спит сидя, выраженно когнитивно снижена, слабость, бледный кожный покров.

1. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Доставлен в стационар: по экстренным показаниям; Со слов пациентки: в течение 2-х недель до поступлении в станционар, отмечена прогрессирующая слабость, стул черного цвета; Данное заболевание: впервые; Начало заболевания: Острое; Пациентку госпитализировали в ГБУЗ

«Городская клиническая больница им.М.Е.Жадкевича ДЗМ». Поступила в хирургическое отделение с подозрением на ЖКК, переведена в ОРИТ. Диагноз исключен, после стабилизации была переведена в терапевтическое отделение.

1. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился 23.05.1936 в г. Москва, рос и развивался соответственно возрасту. Высшее образование по специальности учитель младших классов.

Семейно-половой анамнез: замуж 1960г., двое детей.

Трудовой анамнез: она работала учителем младших классов 40 л. В Настоящее время – пенсионер.

Бытовой анамнез: живет одна.

Питание: регулярное двух-/трехразовое сбалансированное. любит жареное и соленое.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет

Перенесенные заболевания:

ОРВИ. ОНМК в 2013г.; Перенесенные операции: Аппендэктомия.

Хронические заболевания: ГБ 3 стадии, риск ССО 4, постоянная форма мерцательной аритмии. Приобретенный сочетанный порок сердца: аортальный стеноз с умеренной аортальной недостаточностью. ХСН 2Б, III ФК. ХБП С3А (СКФ 45,17 мл/мин/1,73м2). Энцефалопатия сложного генеза – последствия ОНМК от 2013г. Умеренные когнитивные расстройства

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными больными или носителями не было. Контактов с животными, грызунами, птицами, сырьем животного происхождения не было.

Аллергологический анамнез:

В анамнезе аллергические реакции отсутствуют

Страховой анамнез:

Акционерное общество, "страховая компания: СОГАЗ-МЕД

1. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Не отягощена

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Объективный статус

Общие сведения

Общее состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Питание: удовлетворительное

Положение больного: пассивное. Телосложение: нормостеническое. Температура: 36,6 "с

Высыпания: отсутствуют Видимые опухоли: отсутствуют Рост/длина тела: 150 см

Масса тела: 58 кг

ИМТ: 25,7 кг/кв.

Состояние органов дыхания

Гортань: подвижна, голос тихий, болезненность при глотании отсутствует Носа: без особенностей

Грудной клетки: нормостеническая, надключичные ямки симметричны, симметричные дыхательные движения,

ЧДЛ: 18 /мин

Ритм дыхания: регулярный

Дыхание: везикулярное (нормальное)

Дыхание самостоятельное: естественным путем Участие грудной клетки в дыхании: равномерное SPO2: 96 %

Характер дыхания: везикулярное (нормальное) Хрипы: отсутствует