Железодефицитная анемия
Автор: Данияр Кантарбаев • Сентябрь 18, 2023 • История болезни • 3,683 Слов (15 Страниц) • 73 Просмотры
Министерство образования и науки Республики Казахстан
НАО «Северо-Казахстанский университет им. М. Козыбаева»
Медицинский факультет
Кафедра "Клинические дисциплины"
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента:Тогжанов Алибек Тюлегенович
Возраст:28 лет
Основное заболевание: N18.5 Хроническая почечная недостаточность(Хроническая болезнь почек 5 стадия (CКФ <15 мл/мин/1,73 м2) в исходе хронического гломерулонефрита . Симптоматическая АГ )
Сопутствующие болезни: D50.0 Железодефицитная анемия.(2 степени ,вследствие эритропоэза , ограниченный железом). J15.9 Бактериальная пневмония возбудитель неуточнен(внебольничная ,нижнедолевая , преимущественно справа ,средней степени тяжести).
Выполнил: студент группы ОМ 18-5
Кантарабаев Д.Б.
Проверила: к.м.н. Мурзабаева М.Д.
Г.Петропавловск
2023г
Паспортная часть
ФИО : Тогжанов Алибек Тюлегенович
Пол: мужской
Дата рождения: 20.031994
Место жительства: СКО, г.Петропавловск, ул.Назарбаева 136 кв 36
Место работы: безработный
Дата поступления: 17.03.2023
Status praesens subjectivus/Жалобы
Жалобы на отеки голеней, увеличение АД до 190/90 мм.рт.ст., олигурию ( суточный диурез 400), одышку при физической нагрузки , отмечает кашель с мокротой , рвоту с примесью крови .
Anamnesis morbi/Анамнез заболевания
Считает себя больным с сентября 2022 года , когда ухудшилось общее состояние , за счет
увеличение АД до 190/90 мм.рт.ст. дизурии , олигурии.Пациент вызвал СМП , после чего был доставлен в ПП МОБ где была впервые выявлена терминальная стадия хронического гломерулонефрита , пациент связывает болезнь с перенапряжением ,физической нагрузкой. До этого у врача не наблюдался.
С сентября 2022 года был поставлен на гемодиализ -3 раза в неделю по 4 часа (креатинин >500ммоль/л), переносит удовлетворительно.Принимает амлодипин по 5 мг 2 раза в сутки , Бисопролол 2.5 мг 1 раз в сутки.
На момент 16 марта 2023 года отмечает ухудшение общего состояния в виде усиление одышки при физической нагрузке , кашля с мокротой , повышение температуры тела до 38 градусов , рвоту с примесью крови, принимал цитрамон и аспирин , утром 17 марта 2023 года вызвал СМП , был доставлен в ПП МОБ с диагнозом ХПН . Пневмония? ЖКК? , был осмотрен хирургом и терапевтом , проведено ФГДС :Эрозивный рефлюкс-эзофагит.Степень А. Обзорная рентгенограмма ОГК : участки снижения пневмотизации за счет инфильтрации преимущественно справа. Был госпитализирован в экстренном порядке в отделение нефрологии.Общее состояние средней степени тяжести за счет дыхательной и почечной недостаточности .
Anamnesis vitae/Анамнез жизни
Жилищные условия: удовлетворительные
Трудовой анамнез: на данный момент безработный.
Перенесенные заболевания: Туберкулез , гепатиты ,венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: Отрицает.
Наследственность : Отягощена , у родителей наблюдалась АГ.
Status praesens/Данные объективного осмотра
Рост: 175
Вес:60
ИМТ:19,6
Общее состояние средней степени тяжести за счет почечной недостаточности (отечного , гипертензивного синдрома) , дыхательной недостаточности , анемии. В сознании. Адекватен. Активность снижена ввиду слабости и одышки. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные , обычной окраски. Периферические узлы не увиличены. В легких при аускультации дыхание жесткое , ослабленно в нижних отделах, застойные хрипы в нижней доли правого легкого. Сердечная деятельность правильная, тоны приглушены. АД 190/90 мм.рт.ст., ЧСС 90 в мин., ЧДД 22 уд/мин. Язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон . Мочеиспускание самостоятельное , безболезненное , диурез снижен- олигурия . Отеки голеней .Видимых деформаций костно-мышечной системы нет.
...