Гипертоническая болезнь

Медицинский факультет

Кафедра Госпитальной терапии

Заведующая кафедрой:

Преподаватель:

Куратор –

2020 г.

1. Паспортная часть

1.        Ф.И.О.: Г. Е.В.

2.        Возраст: 79 лет

3.        Профессия: пенсионер.

4.        Место жительства: г. Москва

5.        Дата поступления в клинику: 23.02.2020г.

1. Жалобы

При поступлении больной предъявил жалобы на общую слабость, боли за грудиной, тревога, беспокойство.

1. Анамнез (История настоящего заболевания, Anamnesis morbi)

Длительно страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 250/140 мм.рт.ст., привычные цифры 140/80 мм.рт.ст.

ОИМ м СД 2 типа отрицает. ОМНК в 2001 г. Длительное врем при небольшой физической нагрузке сдавления за грудиной с положительной динамикой от нитратов. В течении 18 дет наблюдается у онколога по поводу лейомиомы пищевода. Настоящее ухудшение наступило 3 суток назад 20.02.2020 вновь появились боли за грудиной на фоне повышени АД, сначала был эффект после нитратов, сегодня боли перестали проходить, вызвала БСМП. Доставлена в ГБУЗ ГБК им. С.С.Юдина, госпитализирована в ОРИТ5. Входной диагноз: ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия. 05.03.2020 переведена в 3 кардиологическое отделение.

1. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Инвалидность: инвалид II группы. Вредные привычки отрицает. Курение отрицает. Употребление наркотиков отрицает.

Семейный анамнез: вдова.

Перенесенные заболевания и операции: ОМНК 2001 г., ЯБЖ ремиссия, МКБ, посинена дистопия левой почки, ХБП 2 ст.

Хирургический анамнез: -

Аллергический анамнез: непереносимости ранее принимаемых пищевых продуктов и других лекарственных препаратов отрицает. Переливание чужой крови отрицает.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, регулярно. Профессиональных вредностей нет. В настоящее время является пенсионеркой.

Эпидемиологический анамнез: ветрянка в детстве, за последний год за границу не выезжала, контакта с инфекционными больными не было. ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает.

На учете в психоневролоническом диспансере не состоит. На учете в наркологическом  диспансере не состоит

1. Объективный статус (Status objective).

Состояние больного тяжелое.

Сознание ясное.

Температура тела – 36,6 С.

Рост – 166 см;

Вес – 95 кг. ИМТ – 34,5 – ожирение 1 ст.

Положение активное.

Кожные покровы и ПЖК.

Телосложение  гиперстеническое.

Кожные покровы: обычного цвета, теплые, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка: ожирение. Отеки и пастозность нижней конечностей. Подкожная эмфизема не выявлена. Варикозных расширения на нижних конечностях отсутствуют. Риск ВТЭО по Капри менее 5 баллов, по Падуа менее 2 баллов. В месте установленного периферического катетера признаков активного воспаления нет.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Боль и сниженное движение в бедренных суставов. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Боль в шейно-грудном отделе позвоночника.