Гипертоническая болезнь

ФГАОУ ВПО Северо-Восточный федеральный университет

Им. М.К. Аммосова

Медицинский институт

Кафедра «Пропедевтика внутренних болезней»

История болезни

Выполнила: студентка 4 курса

Группы МПД 401

Кононова Нарыйа

Проверила: доцент, к.м.н.

Сосина Светлана Степановна

Якутск, 2019 г.

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) РБ№1 «НЦМ»

Отделение: Терапевтическое

Паспортные данные

Ф.И.О.: Аммосова Дария Николаевна

Пол: женский

Национальность: саха

Образование: среднее профессиональное

Дата рождения: 11.06.1941., 78 лет.

Семейное положение: вдова

Постоянное место жительства: г. Якутск, ул. Красильникова 4

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: пенсионерка

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь

Сопутствующие болезни: варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит

Жалобы

На момент госпитализации были жалобы на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром в течении дня, головокружение, повышение АД 180/95, мелькание мушек перед глазами. Сжимающие, давящие, колющие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание, приступы панического страха.

На момент курации: жалобы на тяжесть и боль в левой нижней конечности

Анамнез заболевания.

С 2018 года отмечала появление головных болей, головокружение, периодическое повышение АД до 180/95 мм. рт. ст., какие ЛС принимает, затрудняется ответить, не помнит названия. Постоянно по месту жительства не наблюдалась.

Анамнез жизни

Родилась в полной семье, из 4 детей первым ребенком. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Перенесенные детские инфекционные болезни: ветряная оспа, корь, краснуха. Протекали гладко, без осложнений.

В подростковом возрасте имелись частые простудные заболевания (ОРЗ, грипп). Выставлен диагноз хронический бронхит.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с20 лет, работала до пенсии поваром в детском интернате.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 20 лет.

Беременностей 4, родов 2, абортов 2. Менопауза с 45 лет.

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: не отягощена

Характер питания: регулярный

Инвалидность: нет

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

Объективные данные

Общее состояние больного: средней тяжести

Положение: активное

Сознание: ясное

Кожные покровы: чистые, обычной окраски, умеренной влажности.

Видимые слизистой оболочки: обычной окраски, высыпания отсутствуют.

Тургор кожи сохранен.

Конституция: нормостенический тип

Рост – 161

Вес – 63

Индекс массы тела: 24,5 кг/м2 нормальный вес

Температура тела – 36,7С

Подкожно-жировая клетчатка: равномерно на всех участках тела.

Периферические лимфоузлы: безболезненны, не увеличены, не пальпируются.

Костно-мышечная система: не изменены

Периферические отеки: нет

Система органов дыхания:

Дыхание через нос, свободное.

Форма грудной клетки: правильная

Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания: грудной.

ЧДД: 16 в мин. Равномерное.

Голосовое дрожание не изменено с обеих сторон.

Перкуторный звук над легкими: ясный легочный звук.

При аускультации: дыхание везикулярное, ослабленное. Хрипов и шума трения нет.

Бронхофония нормальная, одинаково с обеих сторон.

Органы кровообращения:

При пальпации усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево.