Гипертоническая болезнь

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» 

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)

                                                        Зав. кафедрой:

                                                        Преподаватель:

И С Т О Р И Я  Б О Л Е З Н И

                ____________Волкова Татьяна Алексеевна, 65 лет___________

                                (фамилия, имя, отчество, возраст больного)  

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: _______Гипертоническая болезнь

Ⅱ ст. риск 4. ХСН Ⅰ ст. по NYHA____________

Осложнения основного заболевания: ______Атеросклероз_____________

Сопутствующие заболевания:  _Коксартроз правого тазобедренного сустава_

                                                Куратор:

                                                Студентка:

                                                Время курации :

                                                Оценка за содержание ______________

                                                Оценка за оформление _____________

                                                Подпись преподавателя _____________

1. Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ ГКБ №1 г. Краснодар

Паспортные данные:

1. ФИО больного: Волкова Татьяна Алексеевна
2. Пол: жен
3. Возраст: 21.08.1953 (65 лет)
4. Образование: среднее специальное, строительный техникум
5. Место работы: не работает, пенсионер
6. Дата поступления в стационар: 27.02.2019г
7. Дата выписки: 21.03.2019г
8. Кем направлен: ГБУЗ Краевая больница №4 г.Сочи
9. Диагноз при поступлении: ХСН Ⅰ ст. по NYHA

1. Жалобы (на момент поступления в лечебное учреждение):

На боли в тазобедренном суставе, отечность ног, ощущение свинцовой тяжести в ногах. Направлена в кардиологическое отделение для стабилизации состояния по сопутствующему заболеванию гипертоническая болезнь Ⅱ ст. риск 4. ХСН Ⅰ ст. по NYHA.

Органы дыхания: Носовое дыхание на данный момент свободное (перенесла гайморит, была проведена процедура по очистке гайморовых пазух), хронический назофарингит, стадия ремиссии. Кашель отсутствует. Отдышка смешанная, при физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система: Приступообразные боли в области сердца, за грудиной, сопровождаемые общей слабостью, головокружением. Сердцебиение учащается при волнении. Отеки локализуются утром на лице, к вечеру на ногах. Общее самочувствие- снижение работоспособности, повышенная утомляемость.

Пищеварительная система: Аппетит хороший, отклонения отсутствуют.

Система мочеотделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное, кратность мочеиспусканий 3-4 раза в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система: Боль в тазобедренном суставе при движении, деформация сустава, околосуставной ткани в связи с артрозом.

Эндокринная система: Жалоб у пациентки нет, видимых изменений не наблюдается.

Нервная система и органы чувств: Самооценка больного - спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Головокружения периодические. Потоотделение обычное. Осязание в норме. Зрение пониженное ( -2), мелькание мушек перед глазами, потемнение. Слух хороший. Ощущение запахов сохранено.

Лихорадка: Признаки отсутствуют.

Общее самочувствие больного: Недомогание, общая слабость, понижение работоспособности.

1. История настоящего заболевания:

Пациентка считает себя больной с июня 2018 года, когда появились боли в тазобедренном суставе, ограничения движений. За медицинской помощью не обращалась. Через полгода боль усилилась, самостоятельно передвигаться не может, обратилась в медицинское учреждение по месту жительства и была госпитализирована в ГБУЗ ГКБ №1 г. Краснодар