Гипертоническая болезнь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Руденко Офелия Ивановна

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь ст., АГ 3 ст., Гипертрофия левого желудочка,  степень риска очень высокая, Гипертонический криз.

Осложнения:  

Сопутствующие заболевания: ИБС Стенокардия напряжения ФК II. Сахарный диабет II типа ст. декомпенсации, тяжелая форма. Конституциональное ожирение II ст.

Куратор: студент 5 курса

Время курации с 30.03 по 14.04

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Руденко Афелия Ивановна

2. Пол: женский

3. Возраст: 72 года (15 апреля 1950г)

4. Постоянное  место жительства: Свердловский район, поселок Шахтерский ул. Крупской д. 20

5. Профессия: бухгалтер

6.  Место работы: Пенсионер, инвалид 2 группы

7. Дата поступления: 30.03.22.в 12-40

8. Дата курации: с 30.03 по 14.04

Жалобы

Предъявляет жалобы на частое повышение АД (до 180 на 100 мм. рт. ст.), резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением (головные боли начинаются с АД 160/90), появление «мушек вглазах» одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство "онемения" левой половины тела. Иногда возникают загрудинные боли после физической нагрузке.

Анамнез болезни

Считает себя больной приблизительно 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД. Во время последней госпитализации в марте 2018 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа. В этом же году оформила инвалидность 2 группы. Ухудшение наступило 30. 03.22 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала "скорую помощь", диагностирован гипертонический криз (АД = 180/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГУ «ЛРКБ» ЛНР.

Анамнез жизни:

Росла и развивалась в соответствии с возрастом, врождённой патологии не выявлено. Перенесённые заболевания: в течения 4 лет страдает СД II типа. Туберкулёз, вир. гепатит, психические заболевания COVID-19 отрицает. Операции: аппендэктомия в детском возрасте. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: Гипертоническая болезнь у отца, умер от инфаркта в 65 лет, мама умерла от инсульта в 68 лет. Вредные привычки отрицает.

Объективный статус:

 Рост = 163 см

Масса = 95 кг

Т° = 36,7° С

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в постели активное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовой окраски, губы с цианотичным оттенком. Влажность кожи и эластичность умеренная. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосенение по женскому типу.

Выражение лица: спокойное

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, эластичные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Костно-мышечная система:

Мышечная система: развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено.